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鮑泰利(Pieter Bottelier)
中國相關部門發布的數據顯示，中國健康指標表現良好，平均期望壽命高而嬰兒死亡率低。這的確讓人驕傲，但是也隱含著嚴重的問題。中國最近的政府公告和政策演講都集中于國家發展政策的重新定向，認為發展方向應是和諧社會，包括為窮人提供更好的醫療保障等社會服務。這個消息很受歡迎，但是改善中國的醫療保障體系、降低準入門檻，還是一個
漫長而艱難的過程。這需要一個全面的、全國范圍內的醫療保障改革計劃。
“15%~20%”困境
中國市場化改革之前，城市和農村可以相對平等地享受國家提供的基本醫療保障服務。盡管過的25年醫療服務水平已經有了很大提高，但是獲取這些服務越來越取決于支付能力。絕大多數醫療服務和部分預防醫療服務都已經商業化。疾病和意外對貧窮的農村家庭和低收入又沒有足夠醫療保險的城市人口而言，必然伴隨著貧困。由于醫療保障和醫療保險覆蓋面不夠廣泛公平，中國一大部分人口都暴露在嚴重的經濟風險之下。只有富人、在正規部門登記的城鎮工人、在擁有診所和醫院的大企業就業的職工，才擁有合理的醫療保障服務；這部分人只占全部中國人口的15%~20%。
自20世紀90年代中期，中國部分城鎮開始完善地方醫療保障體系，例如江蘇鎮江。1998年，國務院決定取消公務員健康保險制度(GIS)和勞保醫療制度(LIS)，代之以社區為單位的城鎮職工基本醫療保險制度，包括個人醫療儲蓄賬戶(MSAs)和統籌基金兩部分。這一舉措改善了很多城市的醫療保障情況，但是這一制度的覆蓋面仍有局限，流動人口和非正規部門職工完全被排除在外。另外，這一制度還存在不利的社會影響，因為取得醫療服務時的自付費用很高。這意味著這一制度讓低收入者相對于高收入者而言負擔更重。而絕大多數農村人口根本沒有醫療保險。盡管20世紀90年代后期以來，城鎮醫療保險狀況有所改善，但是中國的醫療服務從整體來看仍然不夠公平。
全新醫療保障體系
世界衛生組織2000年發布的世界衛生報告，在醫療保障資金的公平分配這一項目上將中國排在全部191個成員國中的第188位。國務院發展研究中心2005年對中國醫療保障體系所作的獨立研究也得出了類似的結論。研究認為醫療保障服務的提供過于依賴市場力量，因此需要進行重大改革，而改革面臨的挑戰是巨大的。中國需要一個全新的醫療保障體系，包括醫療保險。這一新體系必須兼顧社會公平和管理簡易，并為全體中國人提供最好的支付得起的高質量醫療服務。新體系還必須能夠有效應對傳染性疾病的流行，比如艾滋病和SARS。
新體系還必須為全部中國人提供充分的預防性醫療服務，包括產婦保健、幼兒護理、殘疾人和老人保健特別項目在內，這類服務應當不收費或者只收很少的費用。中國政府必須在未來的醫保體系中起決定性作用，而不能期待市場解決所有的問題。當然市場也要在其中發揮一定的作用。新體系的激勵機制必須使病人不會尋求不必要的醫療服務，而且醫療服務提供者也不必開出不必要的藥品或不正當地要求住院治療。醫療服務提供者還必須有動力提供最好的服務，爭相走在職業前端。
國家應當增加醫療保障支出
中國并不是唯一一個面對嚴峻的醫療問題和改革困難的國家。許多國家，包括一些非常富裕的國家，也在跟相同或相似的問題作斗爭。舉例來說，美國醫療服務的可得性正在變得非常不公平，因為很多居民根本沒有醫療保險。據最新的估計，這部分人約有4500萬，這一人數還在上升。這些人只能依賴于慈善捐助，或者緊急醫療服務。醫院有法定義務提供緊急醫療服務，即使病人不能支付賬單。這意味著美國醫院的急診病房總是大量超負荷工作。典型的情況是，未保險的人只有在病得十分嚴重、需要去急診病房時才去醫院就診。一些人愿意承擔風險因而不購買醫療保險，但是多數人因為付不起保險費而無法取得醫療保險。據估計，在美國生活和工作的1200萬未登記移民(非法移民)也沒有參加醫療保險。他們的情況跟中國沒有永久戶口的流動人口情況在很多方面是相似的。諸多因素，包括醫療保險體系過于復雜而導致管理成本很高，使得美國的醫療保健制度成為世界上效率最低的制度之一。這個問題已經在美國爭論了多年，但是仍然沒有一個行之有效的改革計劃。馬薩諸塞州最近通過了一項法律，要求所有馬薩諸塞州居民都要購買醫療保險，不然就要支付固定金額的罰款。這一舉措的思路類似于被普遍接受的所有車主都要購買足額的第三者責任保險。馬薩諸塞州的這一做法正引起美國其他州的密切關注。
美國有15%~16%的國民收入用于醫療保障服務(包括公共賬戶和私人賬戶)，是歐洲和加拿大平均水平的兩倍還多，而后兩者的健康指標一般說來好于美國。中國用于醫療保障的資金在國民收入重的比例已經從 1978 年的3%上升至2005 年的5.8%，其中增長部分主要來源于私人支出的上升。醫療保障中的政府支出只有很小幅度的增長，從1978年占GDP的2.2%上升到2005年的2.9%，與國際平均水平相比，這一比例非常低。中國能夠承擔將更多的政府預算用于醫療保障。這還有利于平衡中國的國民賬戶，提高居民消費支出的比例，而這也是中國想要優先解決的問題之一。但是沒有好的改革計劃的支出增加不是解決醫療保障問題的答案，改革計劃和醫療保障支出增加是相輔相成的。
(作者為美國約翰·霍普金斯大學教授、王惠卿編譯)
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