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烽言
要取得醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功，必須同時進行深化和完善醫(yī)療保險制度的配套改革。醫(yī)改要成功，必須解決好付費機制問題。服務(wù)的成本誰來承擔、如何承擔？出路有兩個，一個是醫(yī)療保險，第二個是國家財政投入。現(xiàn)在醫(yī)療保險不健全是個很突出的問題，將近80%的人口不在醫(yī)療保險的覆蓋范圍之內(nèi)，加快醫(yī)療保險方面的深化改革應(yīng)該是一個非常明確
而急迫的任務(wù)。
一是擴大醫(yī)保覆蓋面，讓城鄉(xiāng)更多的人參加醫(yī)保。從1989年我國開始醫(yī)保改革試點，至今已16年過去，但我國的醫(yī)保人口覆蓋面積現(xiàn)在只能達到15%左右，城市人口不到一半，農(nóng)村人口不到10%。為此，必須堅定不移地實施廣覆蓋、低水平的醫(yī)保政策。要盡一切力量，迅速將基本醫(yī)療保險覆蓋面擴大到絕大多數(shù)的城鎮(zhèn)居民，這不僅是實現(xiàn)社會公平的基本要求，也是完成醫(yī)療與醫(yī)藥體制改革的基礎(chǔ)。同時，要完善制度，制定具體標準，把醫(yī)保堅決控制在基本醫(yī)療保障的水平上。
二是充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用。醫(yī)療機構(gòu)之間的有序競爭，有賴于醫(yī)療保險機構(gòu)的多元化及其之間的競爭。只有通過吸收投保方(病人)的競爭，醫(yī)保機構(gòu)才能借助其網(wǎng)絡(luò)規(guī)模優(yōu)勢，在與醫(yī)療機構(gòu)之間的價格和質(zhì)量談判中取得優(yōu)勢地位。反之，醫(yī)生和醫(yī)院為了獲得更多的病人，才有動力提供物美價廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險機構(gòu)即保方要作為消費者利益集中代表以及第三方監(jiān)督的角色出現(xiàn)。對醫(yī)院，保方要通過費用結(jié)算、監(jiān)督檢查對醫(yī)院的不合理醫(yī)療服務(wù)行為和費用進行控制，保證消費者的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。例如，發(fā)達國家醫(yī)療保險業(yè)的最大特征是，醫(yī)生受保險公司的全面監(jiān)督，不敢“吃黑”。醫(yī)生只開藥不配藥，沒有機會賺藥錢。患者有自由選擇在哪家保險機構(gòu)投保的權(quán)利，保險機構(gòu)為爭取患者自然要提高患者的投保收益，繳費降低保額提高。保險機構(gòu)可以聘請大量專業(yè)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家來監(jiān)督醫(yī)生的診療是否科學(xué)合理，改變目前患者任醫(yī)生擺布的弱勢地位。通過市場化機制自然形成患者、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通、藥品制造等幾方利益的相互制約。就醫(yī)療保險的發(fā)展方向而言，未來患者更多的是和保險機構(gòu)發(fā)生費用關(guān)系而不是在醫(yī)院，醫(yī)院只是向患者提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院和患者面對共同的第三方——保險機構(gòu)。保險公司不僅僅對醫(yī)院的費用關(guān)注，也對患者的診療情況了解、監(jiān)督。
三是改革醫(yī)保和公費報銷制度，規(guī)范確立醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店。目前醫(yī)保指定醫(yī)院是醫(yī)保改革中的最大利益獲取者，特別是其醫(yī)院的藥房基本上壟斷了醫(yī)保市場，使醫(yī)保定點藥店形同虛設(shè)。按照醫(yī)保規(guī)定，只有拿到蓋有醫(yī)院外購章的醫(yī)保處方到定點藥店買藥，才能到社保中心報銷。顯然，患者能否到定點藥店購藥取決于醫(yī)院，而實際上醫(yī)院基于自身利益的考慮，一般是不會給患者蓋外購章(往往是以種種理由婉拒之)。確立醫(yī)保定點機構(gòu)也成為少數(shù)人的特權(quán)和公共壟斷部門的利益所系，使公民的選擇機會減少，市場缺乏競爭力。為此，要規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店的確立，政府主管部門要制定規(guī)則(包括確立醫(yī)保定點機構(gòu)的標準)并監(jiān)督規(guī)則的執(zhí)行，加強醫(yī)療保險的行業(yè)管理和醫(yī)保基金的管理，而不是基于自身的偏好或利益傾向行使行政權(quán)力去人為指點醫(yī)保定點機構(gòu)。
在醫(yī)藥分離后，雖然不存在醫(yī)院藥房壟斷市場、侵占社會藥店的事情，但仍需要制定醫(yī)保報銷制度，包括營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的報銷標準，確立定點醫(yī)院和定點藥店的標準等。新的醫(yī)保定點機構(gòu)應(yīng)該實行申請備案，即由政府主管部門向社會公布確立標準后，有關(guān)醫(yī)院和藥店按此要求申請備案，凡條件合格者都可以是醫(yī)保定點機構(gòu)(包括平民醫(yī)院、平價藥店和民營醫(yī)院、民營藥店以及“三資”醫(yī)院、“三資”藥店等)。特別是，要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍，并建立雙向轉(zhuǎn)診制度。實行社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌的地區(qū),要抓緊落實社保定點藥店的計算機管理信息系統(tǒng),保證消費者購藥時可以使用醫(yī)保卡刷卡支付,保證社保機構(gòu)按時足額向藥店結(jié)算貨款。此外，還要將醫(yī)療預(yù)防保健納入醫(yī)保范圍。按照新的健康觀，要重視預(yù)防保健，應(yīng)該允許參保人，特別是健康的人和處于亞健康狀態(tài)的人用個人賬戶的錢購買規(guī)定的預(yù)防、保健服務(wù)。同時，從經(jīng)濟角度分析，預(yù)防保健的低投入可以避免或減少后期醫(yī)療費用的高投入。與此同時，也要對公務(wù)員等單位的公費醫(yī)療報銷制度進行改革，取消定點合同醫(yī)院制度，在醫(yī)藥分開后，也不能指定合同藥店，可以制定相應(yīng)的自費承擔比例，鼓勵患者“只選對的，不選貴的”。
四是建立健全市場化的商業(yè)醫(yī)療保險制度。在醫(yī)療保險方面，國家只負責(zé)基本醫(yī)療保險，大病統(tǒng)籌要設(shè)定封頂線，超出封頂線的大病需要發(fā)展帶有商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險。對商業(yè)醫(yī)療保險，在用藥范圍上應(yīng)有別于《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，可以激勵企業(yè)開發(fā)醫(yī)藥新產(chǎn)品，以適應(yīng)不同層次的醫(yī)療、用藥需求。
五是進一步開放醫(yī)保市場。要鼓勵在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間組織的會員性醫(yī)療保險機構(gòu)(如大型企業(yè)集團自辦保險)，打破由政府獨家運作醫(yī)療保險的壟斷局面，讓社會各群體自由選擇競爭性的基本醫(yī)療保險組織。
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