十字路口上的中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院樣本調(diào)查

　　分級財政實施后，日益捉襟見肘的基層財政無力進行大規(guī)模的公共衛(wèi)生投入；即使是投入，政府也傾向于把資源配置到效益較好的部門

　　本報記者 田毅 特約記者 季譚 發(fā)自北京河北山西

　　事業(yè)編制也招不來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生

　　一臺滿是“雪花點”的電視機讓對面坐著的張醫(yī)生在這個炎熱晌午更加焦慮。

　　這是2005年5月21日，保定市順平縣腰山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一幢五六十年代的二層建筑內(nèi)，只有張醫(yī)生和兩個正在睡覺的護士。張醫(yī)生其實才年滿20,不過自從石家莊中醫(yī)院大專畢業(yè)后來到這個小村子也有一年了，這里很多患者拿到的藥方都出自他手。

　　為讀這個大專，張醫(yī)生舉債3萬多元，現(xiàn)在衛(wèi)生院每月給他開600多塊工資，雖然能按時發(fā)，但欠債依然壓在身上。“一沒人、二沒錢，也就沒什么活兒了。”他對記者說。

　　恰巧，這時一個老漢來給患有腦溢血的老伴拿藥，為了給老伴治病，老漢已經(jīng)在縣城花了3萬多元，現(xiàn)在只能回家“保守治療”。張醫(yī)生看過縣醫(yī)院開的方子，告訴老漢每天要花20~30元錢買藥和輸液，連續(xù)6天。“這么貴啊！”老漢說。在張醫(yī)生和另外兩位年輕護士交頭接耳竊竊議論一番后，表示17元可成交。老漢則邊搖頭邊出門，說，“在縣醫(yī)院拿藥和輸液一次也才花15元。”于是，這大半天唯一的買賣告吹了。

　　腰山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院沒有進行改革，治療和預防保健還在一起。它們有自己的防保科，和鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療捆綁在一起。

　　“這里坐車半個小時可以到縣城，衛(wèi)生院很難與縣里(醫(yī)院)抗衡，也就是價格低一些。農(nóng)民合作醫(yī)療以后(特指始于2004年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，與上世紀60年代的農(nóng)村合作醫(yī)療有別)，可以在鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷，所以相對而言，病號會比以前多一些了。主要是從縣城那邊開了藥方，然后來輸液、拿藥。”張醫(yī)生說。

　　差不多同一時間，北京平谷區(qū)幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)搞了個衛(wèi)生院招聘會。“連個醫(yī)學院專科生都沒來(報名)，更別說本科生了。”5月25日，平谷區(qū)熊爾寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長刁春生對記者說。熊爾寨鄉(xiāng)大約有4000人，應有10個在編人員，衛(wèi)生院目前在編6個人，是事業(yè)編制，也沒人來。

　　“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生干得好，很快能在當?shù)爻雒�，并建立起人際網(wǎng)，因為老百姓把醫(yī)生看得非常神圣，受到尊敬。但現(xiàn)在沒有醫(yī)生，病人有錢也不來啊！”刁春生院長說。

　　2003年SARS之前，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所副所長李衛(wèi)平到延安調(diào)研，看見上世紀70年代建的衛(wèi)生院，房屋和設施都很好，但停在那里多年未用，當?shù)嘏囵B(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生做不了手術。

　　李衛(wèi)平說：“這些年，衛(wèi)生部門在人員培訓上重視非常不足，從上世紀90年代開始我們對農(nóng)村衛(wèi)生進行三項建設時，資金重點投在房屋建設上，占投資總額的78%，18%投在了設備上，只有3%用于人力培訓。”

    變遷

　　在張醫(yī)生等待病人光顧的時候，相距不遠的保定滿城縣南韓村鎮(zhèn)中心醫(yī)院院長張顏鵬剛到縣衛(wèi)生局開會，會議事關傳染病預防，參加者基本都是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人士。

　　“比如現(xiàn)在流行口蹄疫，成立專項小組，每一個衛(wèi)生院一個小組，我是小組長，下面帶幾個大夫，隨時待命出發(fā)。”張顏鵬對記者說。

　　滿城縣衛(wèi)生局給張顏鵬的任務就是自負盈虧。不過如果出現(xiàn)突發(fā)性事件，國家還是找鄉(xiāng)衛(wèi)生院，因為鄉(xiāng)衛(wèi)生院認為自身還有一個職責在。

　　非典時，張顏鵬說他沒錢也要幫助縣衛(wèi)生局設立發(fā)熱門診。防疫這塊是由政府撥款的，但防疫站與張顏鵬的衛(wèi)生院是分開的。

　　現(xiàn)在張顏鵬是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院法定代表人，產(chǎn)權歸其個人。滿城縣已經(jīng)進行了療保分離，她接手的是一個資不抵債的爛攤子，干了將近兩年，縣衛(wèi)生局一分錢的補助沒有給過，她的衛(wèi)生院貸了100多萬元，蓋了兩排二層新樓，買下15畝地，還添了新設備，請了專家來。而原來衛(wèi)生院那小樓還留存在那里，房子已經(jīng)開始下沉，用手觸摸，墻粉紛紛脫落。

　　張顏鵬所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以前是中國縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療防疫保健網(wǎng)的樞紐，承上啟下承擔著預防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、康復、計劃生育等基本衛(wèi)生服務。更多的村衛(wèi)生室是“網(wǎng)”，成為農(nóng)民常去的醫(yī)療服務機構。

　　“過去農(nóng)村的衛(wèi)生服務體系我認為是很成功的，它利用農(nóng)村的社區(qū)組織——人民公社、生產(chǎn)大隊這樣的經(jīng)濟組織，把農(nóng)民發(fā)動起來，通過農(nóng)民個人的投入，參與到衛(wèi)生保健當中。它用很低廉的成本，培養(yǎng)了農(nóng)村自己的衛(wèi)生人員，使農(nóng)民得到最基本的醫(yī)療保障。”李衛(wèi)平說，“上世紀六七十年代，國家給農(nóng)村投入了很多醫(yī)療設備，像無影燈、手術床等。”

　　“但是現(xiàn)在，村衛(wèi)生室變成了私人診所，鄉(xiāng)衛(wèi)生院陸續(xù)下放到財力薄弱的鄉(xiāng)級政府管理，合作醫(yī)療漸漸走向解體，到上世紀80年代中期，堅持合作醫(yī)療的行政村從以前的70%左右下降到5%。”李衛(wèi)平告訴記者。

　　李衛(wèi)平說：“目前，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院基本處于失血狀態(tài)，要不為解決‘人頭費’疲于奔命，要不負債經(jīng)營，最后倒閉，農(nóng)村沒有一個機構能承擔衛(wèi)生防疫和醫(yī)療保健的職能，這也是這些年來一些流行性傳染病在農(nóng)村傳播的重要原因。”

　　香港中文大學政治與公共行政系教授王紹光曾向記者提供了一組數(shù)據(jù)，目前，全國大約50%左右的村衛(wèi)生室已變成了個體醫(yī)療點，而現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二，而衛(wèi)生員的數(shù)量則從1975年的328萬人跌到2001年的27萬人，還不足當年數(shù)量的零頭。而在此期間，農(nóng)村人口的絕對規(guī)模還有所擴大。

　　這樣的一增一減的結果是，每千農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的人數(shù)從1985年的1.55降到2001年的1.41。

    財源在哪里

　　現(xiàn)在，北京平谷區(qū)熊爾寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長刁春生整天坐在還在建的新衛(wèi)生院邊臨時房的房檐下，遇人就很熱情地招呼“是不是看病？”5月25日中午，他高興地“招呼”來了熊爾寨鄉(xiāng)楊鄉(xiāng)長。

　　楊鄉(xiāng)長是非農(nóng)業(yè)戶口，醫(yī)療保險賬戶都在縣醫(yī)院，所以就是離得近一般也不來這里拿藥，因為按照他的醫(yī)療保險的規(guī)定，楊鄉(xiāng)長是不能來鄉(xiāng)里看病報銷的。

　　“原來鄉(xiāng)里邊，鄉(xiāng)政府還是出力的，但是現(xiàn)在鄉(xiāng)里的財政馬上要收歸到縣里統(tǒng)管。前幾年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是歸鄉(xiāng)里管，非典后就收到縣里管了。以前，鄉(xiāng)政府還有一些干勁，因為可以支配一些財力，現(xiàn)在什么權力都沒了，還干什么？要想干點事情就只能通過立項得到審批，走政府采購這一塊。”楊鄉(xiāng)長對記者說。

　　衛(wèi)生院人員的工資現(xiàn)在是縣衛(wèi)生局差額撥款，只有防保這一塊是全額撥款。不足的部分，刁春生就問鄉(xiāng)里要一點。“我們這一部分不允許銀行貸款。只能說在進藥的時候壓下藥款，然后慢慢還。”

　　6月1日，當北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院王紅漫副研究員一臉疲憊地坐在記者對面時，她說很快還要出差考察基層衛(wèi)生院。

　　其實，這位30多歲的博士已經(jīng)在2001年9月至2003年8月近兩年時間內(nèi)，行程1.25萬公里，走訪了從黑龍江到海南，從山東到云南幾個省100多個經(jīng)濟發(fā)展好、中、差不同類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并與800多戶農(nóng)民朋友座談。

　　王紅漫博士向記者提供了一些第一手的全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前財務狀況的數(shù)據(jù)：

　　貴州A縣26家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近3年(2001~2003)，年平均虧損約234萬元；

　　江西省B縣15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有11家支大于收；

　　山東省C縣2001年18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院虧損面幾乎100%；

　　江蘇興化2001年8家中心衛(wèi)生院全部虧損；

　　江西波陽39所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院癱瘓15所；

　　河南省D市衛(wèi)生院2003年總虧損達36.3萬元，同年××縣衛(wèi)生院負債37.4萬元；

　　黑龍江省E縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年平均虧損16.8萬元。

　　這份調(diào)查報告揭示，不論是經(jīng)濟發(fā)達與否，如果剝離政府財政補貼，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎全部虧損。

　　“房屋在老化，儀器設備瀕臨報廢，部分醫(yī)療從業(yè)人員外出打工。相對而言，個體診所比較靈活，較少受到體制制約，但其設備和醫(yī)療效果叫人擔憂。比如有的給近視的村民配眼鏡，竟然不知道要先驗光。”王紅漫記憶深刻。

　　她總結了現(xiàn)在衛(wèi)生院的三種變革方式：

　　一是有的縣辦好中心衛(wèi)生院和幾個較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)展村級衛(wèi)生室，其他衛(wèi)生院只保留預防保健職能，即實行醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能的分離。

　　二是將衛(wèi)生院資產(chǎn)、債務整體拍賣，拍賣后的衛(wèi)生院自主經(jīng)營，自負盈虧。也就是政府公開招標，利用原來提供給衛(wèi)生院的補貼，向改制后的衛(wèi)生院購買公共服務。

　　三是如山東省一縣則適宜在上級部門主持下試點，實行院長全權負責的承包制，推行公共衛(wèi)生招標機制；為防止因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生，推行社會醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險，同時設立以醫(yī)療救助為主要目的的地方性基金。這樣的改革不增加財政負擔，而可以達到良好的制度預期。

　　李衛(wèi)平對記者說，各級財政實行“分灶吃飯”后，分級財政的特點是越到基層財政越困難，無力進行大規(guī)模的公共衛(wèi)生投入。即使是投入，當?shù)卣�府也會把資源配置到效益較好的部門去，比如城市和大醫(yī)院。2000年的數(shù)據(jù)是農(nóng)村人均衛(wèi)生事業(yè)費12元，不到城市人均的三分之一。

　　“世界衛(wèi)生組織主張在初級衛(wèi)生保健和各級轉診機構之間建立雙向轉診機制，但是我國這個機制建立不起來，這是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦成一級醫(yī)院，它和上級醫(yī)院之間發(fā)生競爭關系，要賺錢。”哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院教授杜樂勛分析說。

    角色轉換失去方向

　　2005年5月18日，河北省審計廳，張成起廳長談起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一臉凝重。2004年，張成起組織全省審計機關對43個縣(市)377所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2001年至2003年財務收支數(shù)據(jù)，重點調(diào)查其建設、管理和職能履行情況進行了審計。

　　“我是個農(nóng)村出來的，而且長期工作在張家口地區(qū)。非典的時候，我作為省里督查組在張家口現(xiàn)場調(diào)研。”張成起清晰地記得，那時到城里的打工者，最后都是跑到鄉(xiāng)下躲起來，這時候，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院的防保作用就顯出來了。不過現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是“大病看不了，小病沒有人來”，而農(nóng)民是“小病拖，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。

　　這份《全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審計調(diào)查報告》顯示，2001年至2003年，政府投入都不足衛(wèi)生院總收入的10%，而藥品收入則均超過50%，成為主要收入；而在支出與收入大體持平的情況下，藥品成本為41%~43%，普遍存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。

　　本次審計發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各類違規(guī)資金589.81萬元，這個數(shù)字幾乎是2003年這些衛(wèi)生院所得到財政撥款的近一半。

　　在違規(guī)資金中，藥品超標準收費113.98萬元，賬外固定資產(chǎn)138.29萬元，大額使用現(xiàn)金61.38萬元，白條或不合規(guī)票據(jù)入賬41.52萬元，虛列支出25.43萬元。

　　衛(wèi)生院除少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了專職會計人員，其余均為兼職人員，還有相當一部分會計、出納不相容職務由一人兼職，管理制度執(zhí)行好壞，無人考核。

　　“會計核算不規(guī)范，賬目設置不完備，有的只記收支流水賬，且記賬不及時，從賬面編號很難找到原始憑證，有的衛(wèi)生院竟然未裝訂單據(jù)，還是‘包包賬’。”一位參加了審計的工作人員對記者說。而被調(diào)查的大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均不同程度地存在白條入賬和固定資產(chǎn)核算不及時形成賬外資產(chǎn)問題。

　　3年來，財政所撥經(jīng)費尚不能足額保證離退休人員的工資。以滄州市青縣為例，三年財政只撥付了60萬元。該縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有41名防保人員，按每人每年工資8000元計算，2001~2003年財政共需撥付98.4萬元，財政應負擔衛(wèi)生院職工2001~2003年的養(yǎng)老保險225萬元、職工醫(yī)療保險56.25萬元。以上合計財政應補助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院379.65萬元，資金缺口319.65萬元。

　　“十幾年來，縣級財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本上是‘零投入’的局面。更有甚者，在財政撥款本來就不多的情況下，縣衛(wèi)生局由于自身經(jīng)費困難，還利用再撥款的權力從中擠占挪用，從而更加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的資金困難。”張成起廳長說。

　　而報告中則透露，衡水市的景縣、深州市衛(wèi)生局3年共擠占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費104萬元，張家口康保縣衛(wèi)生局3年擠占衛(wèi)生院等下屬單位經(jīng)費16.63萬元。

    因病致貧和公共職能弱化

　　河北省的審計人員在滄州任丘市出岸鎮(zhèn)北槽口村看見了李明亮，他靠賣豬肉為生，家道殷實。后患上格林巴利綜合征，治病已花費20萬元，家中積蓄全部花光，只有借錢治病度日。

　　事實上，在目前的農(nóng)村醫(yī)療體系下，類似李明亮的疾病很難防患于未然，這不僅由于農(nóng)民病重時才就醫(yī)的傳統(tǒng)觀念所致；另一方面，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能來看，也一直有著重治不重防的傾向。

　　“公共衛(wèi)生管理職能中，計劃免疫和地方病防治工作在上級部門的督導下還能有所開展，而預防保健和衛(wèi)生宣傳工作幾乎停滯。”那位參加此次審計的人士對記者說，“多數(shù)衛(wèi)生院存在重醫(yī)療輕防保，公共衛(wèi)生管理職能弱化的現(xiàn)象。”

　　根據(jù)要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都應設置預防保健科，而所調(diào)查的43個縣中共有743所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中有321所未達到要求，占總數(shù)的43.20%。即使設置了預防保健科的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，防保人員也幾乎都是由其他醫(yī)務人員兼職。

　　而這些衛(wèi)生院農(nóng)村疾病預防、健康教育宣傳、婦幼保健等支出在2001年、2002年、2003年依次為15.65萬元、18.66萬元、21.86萬元，平均每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有幾百元。

　　機構的不健全和受費用的困擾，致使堅持以預防為主的方針大打折扣。農(nóng)民預防保健意識相當?shù)�薄，醫(yī)療保健觀念陳舊落后。“從被走訪的農(nóng)戶和患者看，都是有了病狀迫不得已才去求醫(yī)。”這位人士心痛地說。

　　設備之簡陋也是公共服務不到位的原因。據(jù)審計人員介紹，有相當數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至今停留在“老三件”(聽診器、體溫計、血壓計)的水平上，如衡水的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院B超、X光機、心電圖、顯微鏡“四大件”普及率不足50%，而保定淶源縣南屯衛(wèi)生院只有冰箱和計免冷鏈設備。

　　審計報告認為，以上問題的產(chǎn)生，除去當前農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平落后、醫(yī)療市場競爭激烈等環(huán)境因素外，主要還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局調(diào)整不到位，體制改革滯后所致。

　　1996年，河北省撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)工作完成后，原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未進行撤并。

　　《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求“在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))行政區(qū)劃調(diào)整后，原則上每個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))應有一所衛(wèi)生院”。

　　2003年，河北省開始了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局調(diào)整工作，效果并不盡如人意，不少衛(wèi)生院名義上雖然已經(jīng)撤并，但實際人員、資產(chǎn)和財務核算依然獨立，隸屬縣衛(wèi)生局管理。

　　如衡水市，從上報統(tǒng)計報表上看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量為115所，而實際運營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為214所，比統(tǒng)計上報的多89家。在財政不能保證足夠投入的前提下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能把提高醫(yī)療收費和藥品加價作為主要增收手段，以維持衛(wèi)生院運轉。

　　“衛(wèi)生院管理體制滯后，人員配置依然是計劃調(diào)配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導由縣衛(wèi)生管理部門任命，人員調(diào)動也需經(jīng)衛(wèi)生局批準。由于缺乏獨立自主的人事權，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要的人進不來，不需要的人擋不住，人員能進不能出，能上不能下，原本效益較好的單位，由于人員無限制地增加，亦被拖垮。”那位審計人士這樣分析。