醫患糾紛尋求經濟化破解思路

　　醫療意外風險社會化分擔成為必然途徑

　　本報記者 張帆

　　相對于糾紛不斷的醫患矛盾而言，從今年起北京市以行政命令方式強制要求本市所有非營利性醫院統一實施的“醫療責任保險”，只起到了一種“安慰”式的作用，并不能幫助 醫院從醫患糾紛中有效地解脫出來。

　　有統計顯示，目前手術意外的發生率約為1%到2%，有超過80%的醫療糾紛最終被鑒定為醫療意外，而這些意外并不屬于醫療責任險的賠付范圍。

　　對“醫療責任保險”始終頗有微詞的醫院方面表示，無論保險公司把那“20%”處理得怎樣，這不明不白的“80%”更是醫院的心病。

　　在此背景下，正在悄然醞釀的“手術意外保險”吸引了眾多醫院和社會人士的目光。日前由中國醫師協會主辦的“分擔醫療風險、構建和諧社會”座談會上，與會人士指出，醫療意外風險的社會化分擔已經成為必然趨勢。

　　醫療責任險尷尬難除

　　去年11月，北京市衛生局以“統一投�！狈绞较虮本┦嗅t療機構推行醫療責任保險。北京市衛生局政策法規處負責人薛海寧介紹說，截至目前，北京市共有400多家醫療機構和保險公司簽訂了醫療責任保險合同，共繳納保費兩千多萬元。她表示，與強制實施醫療責任險之前相比，參保醫院由過去14家醫療機構增加到400多家，另外還有一些醫療機構也正在準備投保，參保覆蓋率比以前大大增加了，但是根據招標文件的預測，北京市參加投保的醫療保險機構應該是700多家，預計保費達4000萬至5000萬元，但實際投保的數額還遠沒有達到預期目標。

　　另外，醫療風險較高的三級醫院本應是積極投保者，但實際運作情況看，目前參與投保的三級醫院不到20家，和預期相差甚遠。

　　這種反差與醫療責任險的先天不足密切相關。

　　醫療責任險的設計初衷在于，發生醫療糾紛后，由保險公司和其聘請的醫療糾紛調處中心(而不再是醫院)出面與患者協調解決，從而用市場化的手段把醫院從紛繁復雜的醫患矛盾中解脫出來，全身心地扮演好治病救人的角色。衛生行政部門則期望通過保險公司及調處機構介入醫療糾紛，使得處于弱勢地位的醫療責任受害人能夠及時得到賠償，將來遇到醫療糾紛可以走入“患方不找醫院找調處，調處不成走訴訟”的良性軌道。

　　但是，醫院方面卻認為，自己將支付的高額責任保險保費并不能使自己脫離醫患糾紛的泥淖。

　　首先，北京市2003年醫療糾紛發生約5000起，2004年約8000起，增加了60%。其中全市經過訴訟程序解決的醫療過失爭議案件占全部醫療糾紛的近20%。醫療界比較認同的說法是，這“近20%”是明顯的醫方有責任的醫療糾紛，而另外80%多是那些“說不清楚”，甚至是醫方完全沒有責任的糾紛。這80%的糾紛，醫療責任險并不涉及。

　　其次，高額保險費遠超過醫院自己解決糾紛可能支付的賠償金。一家三級甲等醫院的代表說，自己已經向一家保險公司投保醫療責任險，一年需要支付投保費用約80萬元，但以往該醫院自己出面調解處理醫療糾紛，院方只需支付幾萬元的賠償金。

　　另有專業人士以北京市醫療責任統保的總保費規模達到6000萬元算了一筆賬：由于引入了調解處理體制，保險公司要設立調解處理機構，這筆費用按15%計算；保險公司的操作成本按10%計算。那么在保險公司不贏利的前提下，賠付率為75%，賠款總額為4500萬。這筆費用要由全北京市700多家參保醫療機構分享，平均每家醫院只能獲得6.5萬元的保險賠償。再用北京市2004年發生8000起醫療糾紛，其中有20%被認定有醫方責任計算，落實到每起糾紛中，患者能得到的賠償也就2.8萬元�？梢钥隙ǖ氖�，有相當大的賠償風險是沒有或無法通過醫療責任保險轉移的。

　　此外，在實際運作中，要醫院承認自己發生了醫療事故而向保險公司索賠也需要勇氣，因為這涉及醫院的聲譽和醫生的前程。另一方面，保險公司對責任的認定因與其經營效益相關而使醫院方面并不能完全放心。

　　因此，醫院方面的人士表示，醫院購買醫療責任保險在經濟上并不“經濟”，大家只是期望著保險公司能真正起到調解醫患糾紛的作用而已。

　　對目前醫療責任險的現狀，與會的保險專家認為，在推行醫療責任保險的初期，政府的強制手段還是必要的。隨著醫療責任保險市場的逐步健全，醫療機構風險意識不斷提高，醫療責任險將是醫療機構必然的選擇，如果達到保險行業“大數法則”的規模效應，那時就會是多贏的結果。

　　患者保險分擔醫療風險

　　北京天道保險經紀公司是一家全國性專業保險中介服務機構，其總裁李小明分析說，如果我國也像美國一樣，將所有醫療風險都放在醫方身上，擴大醫療責任保險的范圍，保險公司肯定不干�；颊攉@得的賠償是由醫院支付的保費決定的，那樣只能大幅提升醫療機構上交的保費，一所三甲醫院就有可能每年支出上千萬元的保費。雖然中國目前的大多數醫院都被稱為非營利性機構，但實際是要進行成本核算的，如果醫院獨自承擔醫療風險的成本太高，顯然會制約醫院的發展，影響醫療技術和水平的提高。如果沒有一個有效的機制在保護患者權益的同時，也保障醫療機構和醫生的權益，難免會造成治療手段趨向于保守，并且所有的醫療風險的成本還是會由醫院通過各種途徑轉嫁給患者，最終受損害的還是患者。

　　正因如此，天道保險經紀公司設計開發了一種嶄新的手術意外保險，已獲保監會批準。

　　李小明表示，手術意外保險與現行的醫療責任保險是一種有機的結合，它將手術意外納入保障范圍，可以從不同的層面對患者和醫療機構提供保障。相比醫療責任保險而言，該險種繞開了“醫療責任認定”這個環節，在一些責任難以界定的情況下，投保的患者仍可獲得相應賠償。醫院無需再在醫院是否承擔責任的問題上與患者扯皮，也不必再就賠償金額多少與患者討價還價，在責任界定困難的情況下，可以通過手術意外保險的賠付取代對醫院責任的追究。這樣既可以分擔醫院處理醫療糾紛的壓力，緩沖了患者對醫院的責任追究，更加大了對患者的保障力度。

　　與會醫院方面人士表示，手術意外保險的開發提供了一種更為有效的醫療風險分擔機制。

　　據了解，手術意外保險從思路產生到設計成熟經歷了2年的時間。其設計初衷在于，醫療領域具有高風險性和復雜性，由于患者個體差異和醫療水平的限制，疾病的治療過程始終并存成功和失敗的可能。特別是手術本身就是一種破壞型的治療方式，患者始終面臨著高度的意外風險。

　　中國平安財產保險股份有限公司，曾在中國醫學科學院阜外心血管病醫院推出了適用于心臟手術和造影、介入手術的醫療意外傷害保險。在該院進行心臟手術的所有18歲以上的人，都必須至少交納1200元購買手術意外保險，一旦患者因手術意外而身故，就可以獲得4萬元的保險賠償，多買多得。然而這樣的保險病種單一，而且只保身故，對患者的保障功能體現不強。而且，不是所有的醫院都有阜外醫院這樣強制要求患者購買手術意外險的“底氣”。

　　而天道公司開發的手術意外保險將手術意外分科分項進行設計，依據手術風險的不同設定費率，保險責任除了死亡和殘疾以外，更主要的是將涵蓋主要的手術并發癥。因為手術患者并發癥的發生率常常是幾倍甚至是十幾倍于死亡的發生率，這樣一來保險的賠付面將會因此大幅度提高，對患者的保障也大大增強。

　　據了解，該手術意外保險設置了顱腦外科、心胸外科、骨科、婦產科等九個科，選擇各科比較常見的 和比較大的手術，分設了一百多個保險項目。保險責任為死亡、殘疾和指定的并發癥。死亡賠付按保額全額給付，傷殘及并發癥按相應等級比例賠付。出于實際考慮，手術意外險特別提出，對四肢癱瘓但意識清楚的患者將給予高額(3倍)賠付。并發癥賠付等級的設定綜合考慮了并發癥的發生率、醫療費用、嚴重程度等因素，最高的賠付金額是60萬元。

　　手術意外險的項目費率的設置根據手術項目的風險情況共分十二級，例如風險性較高的胰頭癌切除手術定為12級，費率較高。風險性較低的扁桃體切除手術定為1級，費率較低。此外，保險公司在承保時會根據患者年齡和原有其他疾病等風險增加因素，決定是否加費。這些對于手術的風險都起到了量化提示的作用。

　　醫院方面認為，如果在院方沒有任何責任的情況下，病人出了醫療意外也能得到相應的補償，糾紛和爭議會減少很多。而投保手術意外險的患者在遭遇醫療意外時不用鑒定，只要拿到公安局出具的死亡鑒定或傷殘鑒定，或醫生開具的手術并發癥證明，就可以得到保險公司的賠付。得到賠付后，如果患者認為是意外事故屬于醫生或醫院方面的醫療責任，可以再申請醫療事故鑒定。

　　李小明樂觀地估計：在一家三甲醫院能收到的年平均保費規模大約在600～1000萬元，按照60%的賠付率計，患者可得到的賠款規模就達到了360～600萬元。

　　市場潛力大難點仍不少

　　然而，這樣一份醫療界稱好，但要由患者來買單的保險，其市場推廣前景究竟怎樣呢？

　　醫療界普遍有一種共識，中國的百姓還沒有建立起“看病有風險”的意識，難以接受意外的產生。但日前，中央財經大學保險系開展了一次針對醫療保險的調查卻表明，對于醫療意外保險持相對認同態度的人群占了四成。該調查抽取了北京天壇、協和、中日、人民等大醫院的1000名患者來進行。

　　調查顯示：

　　曾經與醫院發生過糾紛的患者中有38%得到過賠償，這當中66%的人對賠償不滿意；

　　認同“診療的過程帶有一定風險性，由此帶來的傷害并不全是醫療責任引起的，而是意外情況或難以避免的”這一觀念的占到了44%，另有31%認為“有一定道理”；

　　表示愿意為醫療意外風險購買保險的患者達到42%，表示不確定的有31%，這部分人被認為是保險公司可以爭取的對象。不愿意購買的有27%；

　　愿意購買醫療意外保險的患者中，有76%的人是為了加強對自己的保障；而不愿意購買的患者的心結在于：“無論發生什么事，醫院應該承擔全部責任”(41%)、“擔心費用負擔”(39%)、“擔心保險公司的服務”(28%)。

　　患者對于醫療意外保險的相對認同態度，對于保險公司無疑是一粒“定心丸”。據悉，各大保險公司都在躍躍欲試。

　　但是，保險公司與醫療機構之間仍存在的一些分歧使得該項保險仍難大范圍展開。

　　焦點在于對于手術意外的認定，保險公司和醫院分歧很大。幾乎所有的醫院都期望只要發生了意外，就讓患者向保險公司索賠。然而保險公司卻認為手術意外的范圍太廣，形形色色的意外怎么賠付是個技術性很強的問題。

　　據介紹，國際上對醫療意外也不能做到統保，而是只保那些被明確認定醫生和醫療機構一點責任也沒有的意外�，F在對于“手術意外”的范圍普遍都說是“手術中，醫生嚴格遵循診療規范操作還發生的意外”，從國家有關部門找不到規范。

　　中央財經大學保險系鄭蘇晉表示，手術意外的標準非常復雜，保險公司就怕這種沒有標準的事情。她分析，保險公司的猶豫正是在于怕把握不住醫療，看不透醫療市場。醫療對于保險公司存在嚴重的信息不對稱。保險公司要花大量的財力來尋找既懂醫療又懂保險及法律的專門人才設計手術意外險。

　　但她也表示，雖然醫院和保險公司互不了解，但市場需求是明確的，所以大家又都不能忽視這塊市場，都在嘗試著推進這項工作，誰先占領市場，誰就有可能盈利，當然也可能傷得最重。

　　據有關方面預測，全國手術意外保險潛在的市場可達百億元的規模。

　　保監會有關人士表示，手術意外險的推行意義重大，就算是商業保險公司也要有社會責任感，積極參與到化解醫患糾紛中，把社會責任和經營業務結合起來。

　　業內人士也表示，由于“手術意外保險”是醫療保險領域最復雜、最困難的項目，推出后可以帶動開發出“誤診保險”、“藥品過敏反應保險”等一大批醫療意外保險項目，為化解醫患糾紛發揮更積極的作用。