經濟觀察報 記者 周亞玲 張延龍

　　兩會即將召開，針對新醫改方案、神木縣醫改模式以及如何預防“人走政息”等問題，經濟觀察報記者采訪了中國新醫改課題組組長、北京大學政府管理學院教授顧昕。

　　經濟觀察報：神木縣“全民免費醫療”中的“免費”和“全民”是怎樣的概念？

　　顧昕：一般認為，全民免費醫療或全民公費醫療，是指所有合法居民無需繳費，自動成為受益者。然而，根據《神木縣全民免費醫療實施辦法 (試行)》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療”，神木縣同全國其他多數地方大同小異，建立了以城鎮職工基本醫療保險和城鄉合作醫療為主干的基本醫療保障體系，本質上都是公立的醫療保險，參保者都需要繳費。無論繳費水平多低，只有參保者才能享受“免費醫療”。

　　至于“全民”的概念可以從其醫療保障制度的覆蓋率來考察。根據神木縣的統計數據，2008年，城鎮職工醫保和城鄉合作醫療的參保人數分別為2.54萬人和31.62萬人，合計為34.16萬，而神木縣的戶籍人口估算為39.20萬人 (其中含大約6萬長年外出流動人口)，依此來計算，神木縣基本醫療保障體系的人口覆蓋率高達87.14%。考慮到神木縣有相當一部分戶籍擁有者長年不住在神木縣，換言之，他們已經不是嚴格意義上的神木縣居民，因此如果以神木縣常住居民人口數為基數，神木縣基本醫療保障體系的覆蓋率已經達到了100%。

　　經濟觀察報：神木模式和過去的醫療保險有什么差異呢？

　　顧昕：與過去以及其他地方的全民醫療保險，在制度上沒有多大差異，只不過神木縣全民醫療保險的保障水平非常高。根據其規定，城鄉合作醫療參保者每人獲得一張醫療卡，每年存入100元，用于門診，相當于建立了個人賬戶，而城鎮職工醫保參保人原有的個人賬戶制度不變。更為重要的是，就住院費用，神木縣“全民免費醫療”制度設立了三檔較低的起付線，即鄉鎮醫院每人次200元、縣級醫院每人次400元、縣境外醫院每人次3000元，超過部分由醫保付賬，而封頂線(即每年最高支付額)高達30萬元。與其他地方的社會醫療保險有所不同，神木縣在起付線和封頂線之間的醫藥費用，沒有設定自付率，即由醫保機構百分之百付賬。

　　但是，這絕不意味著參保者看病治病的所有花費基本上免費，事實上，神木縣無論藥品還是醫療服務，都設有免費的目錄，在目錄之外的醫療服務和藥品必須患者自費。

　　經濟觀察報：你也提到過，只要醫藥費用對某些人來說是免費的，那么這些人濫用醫療資源的可能性必然存在，而且其概率不低。目前有什么制度上的設計來降低這種浪費和低效率？

　　顧昕：其一是引入一定的自費率，其二是引入“守門人”制度。

　　以中國其他地方為參照系，神木縣全民醫療保險的自付率是比較低的。太低就有可能誘導民眾濫用醫療服務。神木縣的自付率設定是否合適，這是一個值得加以研究的問題，需要有一系列的數據才能加以恰當地判斷。對此，最為合適的研究途徑是尋求第三方評估。

　　所謂“守門人”制度，即醫療保險參保人不能隨隨便便到任何地方去看普通門診，而是必須實現選定一兩個機構進行定點首診。如果是小病，首診機構就自行進行診療；如果無法進行診療，首診機構就扮演“守門人”的角色，將病患引入到大醫療體系之中，將他們轉診到合適的醫療機構之中。世界上許多實行全民公費醫療或全民醫療保險的國家，都設立了“守門人”制度，扮演守門人角色的是家庭醫生。在中國，守門人的扮演者可以是社區醫院，也可以是各類小醫院。

　　與英倫三島和北歐的正宗全民免費醫療相比，神木縣所謂的“全民免費醫療”體制缺乏“守門人”。在普通門診上，神木縣采用了個人賬戶制度，如此一來，民眾很有可能在花完個人賬戶中100元的普通門診費之后隨意涌向各類醫院，在自付率不高的情形下導致“小病大看”。這種制度安排明顯不利于有限醫療衛生資源的合理利用。實際上，神木縣的全民醫療保險完全有條件采取門診統籌，引入“守門人”制度，引導民眾小病進社區、下基層。當然，中國并不存在發達國家中普遍存在的“家庭醫生”，但是以現有的條件，我們也完全可以找到適合中國(或者神木縣)情況的“守門人”。

　　經濟觀察報：總體上你認為神木的做法是科學可取的嗎？

　　顧昕：“新醫改方案”的提出，在未來的三年內要增加政府對民眾參加公立醫療保險的補貼水平，即公共財政“補需方”；同時要合理控制醫保基金的結余水平，即相應提高醫保機構對參保者醫藥費用的支付水平。根據本地的實際情況，神木縣以超前的方式，實現了“新醫改”提高醫療保障水平的目標，正是這一點上，“神木模式”的經驗值得高度肯定。那些經濟發展水平與神木縣相當甚至超過神木縣的地方，盡管不必照抄神木縣的做法，卻非常有必要大力提高全民醫療保險的保障水平。

　　但是，神木縣在全民醫療保險制度設計的細節上，尚有很多值得改進之處。簡言之，在“科學性”上還不夠。既然神木縣不差錢，那么其全民醫療保險在制度設計上完全可以借鑒世界各國成熟的經驗，做得更好。

　　經濟觀察報：神木能實現全民醫療保險的關鍵是什么？政府公共財政的理念變革還是別的本身的資源稟賦的問題？

　　顧昕：全民醫療保險在很多地方都實現了，只不過籌資水平不一，保障水平不一。神木縣的突出之處，我已經說了，就是保障水平較高。說白了，醫保報得多。其實，全國也有不少地方的醫療保障水平較高，因此神木縣并不是“風景這邊獨好”。

　　為了達到較高的醫療保障水平，神木縣通過公共財政在醫療保障體系中增加了投入，這當然是與其資源稟賦帶來的財政實力有關。至于說當地政府是否呈現了新的公共財政理念，即從經濟主導型轉向公共服務型公共財政，目前尚需進一步觀察。觀察的焦點在于神木縣在醫療衛生、教育、社會保障、環境保護、就業促進等社會發展領域的財政支出，是否與全國其他地方有明顯的差別。由于有關公共財政的可比較性數據不易獲得，我們目前暫且無法得出明確的結論。

　　經濟觀察報：神木全民醫保有多大的可持續性，如果當地的資源優勢不再的時候該怎么辦？怎么去預防“人走政息”的情形發生？

　　顧昕：這的確是一個問題。世界上很少有國家和地區單憑資源稟賦能取得可持續性發展。如何將資源優勢下獲得的財力轉化為可持續性發展的基礎，這是一個大問題，已經超出了醫療體制改革的范疇。

　　至于說神木縣名為“全民免費醫療”實則“全民醫療保險”的體系如何避免“人走政息”，關鍵在于制度建設，而全民醫療保險要搞得好，制度建設的細節至關重要。

　　全民醫療保險是國家新醫改方案明確的方向，因此如果神木縣百尺竿頭更進一步，在全民醫療保險的制度建設上下足、下好工夫，讓神木縣真正成為全民醫療保險的一種模式，那就不會“人走政息”。

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