8月17日，伴隨著307種基本藥物目錄亮相，國(guó)家基本藥物制度正式啟動(dòng)。公眾第一反應(yīng)簡(jiǎn)單而直接：這個(gè)政策讓藥價(jià)降多少？

　　對(duì)于媒體所稱，“實(shí)施基本藥物制度后藥價(jià)能降低25%”，衛(wèi)生部基本藥物政策司司長(zhǎng)鄭宏鄭重反駁，“基本藥物取消15%加成，可能會(huì)體現(xiàn)在藥品降價(jià)上，但其余10%，我不知道從哪里來(lái)。具體得看物價(jià)部門如何給基本藥物定價(jià)。”

　　在這個(gè)問題背后，是價(jià)格合理、治病必需的藥品逐漸消失在藥方中，“買不到廉價(jià)藥”。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家則稱——“基本藥物的可獲得性較低”。新醫(yī)改思路是，重構(gòu)基本藥物整體的生產(chǎn)供應(yīng)體系，包括重新遴選目錄、給出新定價(jià)、采購(gòu)招標(biāo)、統(tǒng)一配送和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用。

　　配套操作政策還在醫(yī)改制定者們案頭研究，但要解決“使看病花費(fèi)更少些”的命題，至少還得穿過三重門：廉價(jià)藥如何保證到醫(yī)院、到了醫(yī)院如何保證其使用、醫(yī)院使用廉價(jià)藥收入減少如何補(bǔ)償？

　　第一重門，如何給基本藥物定價(jià)？

　　企業(yè)的真實(shí)成本如何測(cè)定？遵循市場(chǎng)最低價(jià)原則，還是分產(chǎn)品質(zhì)量分級(jí)別定價(jià)？更關(guān)鍵的是，沒有量的條件約束，成本與價(jià)格亦難確定。但現(xiàn)行藥物定價(jià)模式，恰恰缺乏“使用量”的測(cè)算。如果按政策設(shè)計(jì)初的邏輯，定點(diǎn)生產(chǎn)、專項(xiàng)補(bǔ)貼，此一難題也可迎刃而解。但該思路有“回歸統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷供銷模式”之嫌，缺乏競(jìng)爭(zhēng)及公平。

　　目前基本藥物政策調(diào)整為“招標(biāo)采購(gòu)”，即不定點(diǎn)生產(chǎn)，和現(xiàn)行藥品采購(gòu)方式一致。那么，中標(biāo)即死(如果價(jià)低，藥廠不愿意生產(chǎn))的現(xiàn)象仍不可避免。

　　第二重門，怎么樣保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物？

　　一位醫(yī)生私下表示，只要醫(yī)生不“開”基本藥物，那一切想法都是空中樓閣。

　　北京社區(qū)醫(yī)院一位負(fù)責(zé)人暗示：北京在社區(qū)推廣社區(qū)用藥目錄，目錄內(nèi)藥在社區(qū)使用實(shí)施零差價(jià)銷售。但一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用零差價(jià)的藥品并不多。原因一是目錄范圍小不能滿足患者需求，二是是醫(yī)生沒有動(dòng)力開零差價(jià)藥。

　　從公布的基本藥物制度政策內(nèi)涵看，允許各地社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分非基本藥物。這可能成為一個(gè)政策漏洞。但是，這一問題在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不嚴(yán)重。政策部門將嚴(yán)格規(guī)定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非基本藥物的比例，如不超過20%。但放到城市大的公立醫(yī)院執(zhí)行，變形可能性較大。

　　大醫(yī)院更多治療公眾疑難重癥、大病診療，用藥范圍廣泛。不僅僅可以“開”《醫(yī)保目錄》內(nèi)的2200多種藥品，還可以“開”出更多的非醫(yī)保目錄范圍的藥品，即自費(fèi)藥。

　　客觀地說，必須要有強(qiáng)有力的激勵(lì)機(jī)制，才能保證醫(yī)生愿意開基本藥物，而不是自費(fèi)藥。

　　如果穿過上述兩重門，還有最關(guān)鍵的第三道門——廉價(jià)藥造成醫(yī)院收入減少怎么辦？

　　從目前各地試點(diǎn)看，地方財(cái)政直接補(bǔ)助和醫(yī)保“埋單”是兩種彌補(bǔ)方式。如2007年，北京社區(qū)醫(yī)院實(shí)行普通藥物零差率，當(dāng)年政府拿出專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼3億元。但一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)想要拿出這部分資金，不易。

　　一些東部省份財(cái)政官員私下透露：依賴市級(jí)財(cái)政解決，省級(jí)財(cái)政只能負(fù)擔(dān)很小一部分。

　　醫(yī)保基金支付是另一個(gè)思路，但部分基本藥物之前未在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，如解毒藥、計(jì)劃生育藥等，再加上無(wú)法控制醫(yī)療行為的憂慮，醫(yī)保為了統(tǒng)籌基金收支平衡，估計(jì)很難全額埋單“零差價(jià)”的差額部分。

　　“基本藥物報(bào)銷高于非基本藥物”的規(guī)定，使得按單病種付費(fèi)、總額預(yù)算等醫(yī)保支付制度地方試驗(yàn)，面臨重大挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)保支付方式的核心是“打包醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)約出來(lái)的部分留給醫(yī)院，以此激勵(lì)醫(yī)院合理用藥”。所謂“打包”，是指無(wú)論用什么藥，用什么治療手段，都按一個(gè)費(fèi)用支付。結(jié)余部分留給醫(yī)院。而“基本藥物報(bào)銷高于非基本藥物”，則是項(xiàng)目付費(fèi)的模式，與“打包”模式完全不兼容。新政策似乎拆解了“打包”邏輯。

　　關(guān)山重重，基本藥物只有穿過“三重門”，患者從醫(yī)院得到價(jià)廉、有效藥品，才可能成為現(xiàn)實(shí)。

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