周其仁 北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

　　政府把公共衛生責任承擔起來，有余力再談其他，這是宿遷醫改有普遍意義的第一點。進一步的問題是，公共衛生范疇內的事務，是不是一切由政府親力親為？宿遷的答案是，政府負起公共衛生的責任，籌措所需經費，完成防保網絡的布局，同時也可以把部分公共衛生的服務工作，交給私人和民間機構承擔。這點重要，也有普遍意義，值得專門討論一次。

　　訪問中印象最深的，是宿遷把政府直接負責的公共衛生服務網絡，擴大到了村莊一級。前文介紹過，宿遷醫改的一項發明，是“醫防分策”——就是把一般醫療服務與防疫保健等公共衛生服務區別開來處理，前者交給民營醫院和鄉村私人醫生，由政府監管，后者由政府自己打理。具體做法，就是在每個鄉鎮分設醫院和衛生院，前者民營行醫，后者“官辦”專司公共衛生。這里“官辦”的鄉鎮衛生院，全部由財政投資，全額由政府預算運營，再不是那種政府只抓權、不出糧的名不符合實的“公立醫院”了。

　　但是，公共衛生網絡就算建到了鄉鎮，也還不等于“到底”——農村的基本社會單元是村，絕大多數農民居住在村里。要是鄉鎮公共衛生機構不能把服務延伸到村一級，“以防為主”還不是一句空話？一旦發生突發性的流行疾病，衛生防保網還有很大的漏洞。可是，從鄉鎮擴展到村莊，又談何容易！

　　宿遷找到的辦法很實際，就是政府在鄉鎮衛生院的預算中，編列了外聘村莊防保人員的項目，要求每個村至少聘任一位村醫，用財政經費完成最必要的村莊衛生防保工作。實話實說，開始聽市、縣衛生局長介紹這條經驗的時候，我將信將疑。村莊一級的問題，自己多年來也算做過一點功課，沒有那么容易就到底的。后來在沂濤鎮衛生院當面細問院長，信有其事。還專門到宿遷籍同學的家鄉，在鄰近兩個村子里找到三位村醫，詳談一晚，才算心中有數。

　　他們劃分得很清楚：公共衛生的責任是政府的，所以經費由政府出，公開招聘由鎮衛生院主持，工作也由鄉鎮衛生院指揮、督導；但在到村莊一級具體完成公共衛生服務工作的，卻是鄉村私人醫生。這些村醫，要競聘村莊防保員職位，被聘上的就負責流行病、傳染病病例報告、0-7歲孩子打防疫針、村小賣店和餐飲的衛生監管、村莊水源水質檢查，還要協助農居改廁工作、監管村莊公共場所的衛生等具體工作。

　　完成所有這些“瑣事”，報酬每年2000元。我問村醫，你們愿意被聘嗎？答，爭還爭不來。因為村醫本來就是亦醫亦農，多一點專業工作就多一點收入。除了貨幣收入以外，當上防保員還意味本領高一些，增加了他們在村民中的號召力，也增加了在農村行醫的

　　這就是國際流行的 “公私合作”理念(PublicPrivatePartner，簡稱PPP是也)的一個體現了。為什么PPP？無非為了更好地動員社會資源罷了。講過了，公共衛生的責任由政府負責，首先是因為這里存在很多足以威脅他人健康、生命、財產的“致命外部性”，沒有政府強制力，辦不了也辦不好。其次，搞公共衛生，網絡化防御和早發現、早治療，社會成本最低，政府負責的優勢比較明顯。

　　但是，政府負責不一定全部由政府包辦。政府負責的事務究竟采用什么形式來完成，要不要與私人和民間機構合作，以及用什么樣的合作方式，都是可以細加選擇的。道理不復雜，因為以不同的方式履行非政府承擔不可的責任，組織成本可能不同，工作效果也可能不同。正是為了政府更好地擔負非政府莫屬的公共職能，才需要在多種模式里選擇。

　　在經濟學思維上，要達到問題的這個層面，“外部性”概念看來不中用。不是說世界上沒有外部性這回事，而是人群中的個人行為，多多少少總對他人發生影響。不分輕重，凡影響了他人就是“外部性”；也不分青紅皂白，凡“外部性”就一定要大動干戈，人類組成社會的代價豈不是太高了？至于任何外部性都要政府出場，政府哪里又忙得過來？剛剛謝世的男高音歌手帕瓦羅蒂，據說早年聽鄰家嬰兒久哭而聲音依然洪亮，啟發他改進了發聲方法。歌王后來舉世知名，是要回頭感謝鄰家孩兒的哭聲，還是要求

　　是的，同一個“外部影響”，效果可能正負相間，非要一手抽稅一手補償，忙個不停嗎？更重要的是，數之不盡的“外部影響”不理也罷，因為理會的代價大過了收益，還是將就為上。另外一些外部性，由當事人自己講價錢解決就好，無須他人干涉的。但是有的“外部性”，比如上文不得已造出來的“致命的外部性”，政府不處理就天下大亂。一個“外部性”有那么多不同的含義，用來解釋人的行為邏輯不免歧義四起。

　　我以為比較可取的概念，是“公用品”。可惜這個publicgoods，一開始就被誤譯為 “公共物品”，甚至“公共財貨”。在高舉主義之爭的地方，學子的注意力難免被引向十萬八千里以外，先入為主，以為“公用品”就是“公有的財產”，或者“應該是公有財產”云云，把問題的重點完全歪曲了。

　　1980年代中讀到《賣桔者言》，才知道其中的誤差太大。當年五常先生以中文下筆，介紹科斯1974年寫下的“經濟學中的燈塔”。說的是大海航行，來往船只看不見水下的礁石和其他危險，需要燈塔指示安全的航道。可是燈塔提供的服務，你用也不影響別人也用——甲船看到燈塔的光芒，繞路而行；乙船、丙船來到，照樣見燈光就可繞路而行。此“你用不影響他人用”——后來有的經濟學書本上講的“消費不排他”——就是“公用品”的本來意思了。

　　在行為分析上，“公用品”引出兩個推理。其一是英國歷史上創立福利經濟學的那幾位，最有名的要數劍橋大學的庇古教授，斷定私人不會投資公用品，因為私人不能強制每個享受公用品的顧客付費，投資沒有足夠的回報，做不來的。例證就是燈塔，很多船只可以搭便車“偷看”燈塔之光，享受了服務卻不對燈塔的建設和營運付費。其二是當代鼎鼎大名的經濟學教授薩繆爾遜，他論證，既然公用品多一個人享用也并不增加服務的邊際成本，非要每個享用者付費，豈不帶來社會損失？兩大推論都說非政府出場不可，區別是一路認為政府辦燈塔才可強制收費，另外一路認為政府以稅收修燈塔，然后“免費”供社會享受，是最優的制度。

　　輪到科斯出場，只問了一個簡單問題 (“英國歷史上的燈塔究竟是怎樣修起來的”)，就讓兩大派經濟名家尷尬不已。原來最早的英國燈塔，收費由皇家授權的船主協會負責，而修建及營運卻是私人公司根據與船主協會的合約來提供的！五常的評語我現在還記在心里：籍籍無名的后起之秀，只要一個下過功夫的實例在手，“盲拳可以打倒老師傅”。

　　是的，在經驗科學里，所有理論推斷的惟一命運就是接受事實的檢驗。大名家說公用品非政府不可，邏輯上沒有破綻，但怎么解釋英國歷史上實際上由私人投資建設了多個燈塔的事實呢？后來我把科斯的原文找來細讀，發現名山中有更大的寶藏。在那篇妙文快要結束的地方，科斯有一句話讓我想了很久，“這種政府籌資的制度不一定要排除私人企業建造和管理燈塔”——這里面究竟是什么含義呢？

　　多年后我才得出自己的答案。原來從生產的角度看，世界上本沒有“公用品”這回事。還以燈塔為例，從消費方面看，確有“你看不影響他人看”的屬性，所以燈塔是公用品。但是建造燈塔和營運燈塔所要耗費的資源，卻沒有一樣是“不排他的”——給定財富和收入，多建燈塔，勢必要少生產其他。這樣看，是資源在生產方面的競爭性和使用的排他性，才逼得人們把“公用品”的“政府籌資”與“政府建造、政府營運”分開來處理。

　　經驗上，今天的中國也開始把部分國防產品通過國家訂貨的合約方式交付民營企業生產。國防產品當然是公用品，不過也是從消費角度定義的。從生產的角度來看，要提供國防公用品，資源照樣稀缺，因此照樣也可以借助市場競爭的壓力，動員私人企業參與國防品的生產。在基礎設施方面，政府授權私人修建并營運、到期由政府回收的BOT模式，不也是早就見怪不怪了嗎？到了公共衛生領域，在政府負財務責任和行政責任的前提下，通過購買私人和民間的服務來擴大有效供給，難道不也是順理成章的事情嗎？

　　來源：經濟觀察報網