莫讓部門利益扭曲了醫療改革

　　對于醫改，衛生部青睞“英國模式”，勞動和社會保障部則偏好“德國模式”，不同模式選擇的背后，牽涉到的是部門權力與利益的博弈；而回避部門之爭的最佳方式，是提高公眾的參與度。

　　文/秦亦夫

　　有媒體報道稱，衛生部官員透露，醫療體制改革協調小組比較青睞“英國模式”，該模式將成為我國醫療體制改革的藍本；隨后，又有報道說，勞動和社會保障部建議采用“德國模式”，這一模式更切合我國實際。

　　從表面看，這僅是一個醫療體制模式的爭論，是改革路徑和目標選擇過程中的正常現象，但從我國政府部門之間存在利益博弈的背景分析，問題就不是那么簡單了。

　　“英國模式”是一種全民福利模式，醫療資金由一般稅收渠道籌措，由醫療主管部門分配給醫療機構使用，并進行監管。“德國模式”是一種社會保險模式，資金由社會基本保險系統籌措和監督使用，與醫療機構形成一種制約關系。由此可見，中國的

醫療體制改革選擇不同的模式，將決定不同政府部門在體制中的地位和作用，這或許才是各部門傾向于不同模式的關鍵所在。

　　醫療體制改革是一項復雜的社會系統工程：涉及資金籌措方式、醫療機構設置、藥品醫療器械生產流通方式、監督管理體制等等許多復雜問題；在我國城鄉差別、區域差別還十分巨大的情況下，改革目標也具有多樣性；涉及社會各階層、各群體，無論是總體改革還是局部政策調整都十分困難。因此，改革方案的制定需要謹慎從事。在改革方式上，就需要處理好公眾參與和專門機構決策的關系問題，解決好國外經驗與國情的關系問題，切莫讓部門利益扭曲了改革。

　　提高公眾參與度

　　——這是改革成功與制約部門之爭的關鍵

　　醫療體制改革是一項關系全民福祉的大事。改革成功的標準，在于是否滿足了廣大人民群眾的醫療需求。不同階層、群體對改革的目標訴求不一，關注點不同，希望改革向有利于自己的方向發展，難免站在各自的角度提出意見建議。這就需要各階層、群體能夠充分表達自己的意志，讓人們在觀點碰撞中相互理解，達成比較一致的意見，也為以后的實施做好必要的思想準備。

　　由多個部門參與組成的工作機構來制定改革方案，有利于克服部門利益博弈對改革走向的影響，但從其他領域改革的經驗看，各部門關注的往往不是方案的優劣，而是本部門的職權受到什么樣的影響。所以，僅有多個部門的參與是不夠的，要最大限度消除部門利益博弈對改革的影響，形成適合我國國情的醫療保障制度，也需要在更大范圍內征求意見，走民主化決策道路，用社會力量制約部門利益博弈，防止最終方案成為部門利益妥協的產物。

　　那么，如何提高公眾的參與度呢？目前，公眾對我國醫療體制存在的矛盾和問題的了解，主要限于自己的經驗和感受。媒體所披露的，往往也只是某一些側面。要讓公眾有效參與討論，有關部門應當把現行制度所存在的矛盾系統地歸納出來，分析其產生的原因，讓公眾明白問題所在及其根源。同時，把擬定的體制模式及其運行機制、特點全面介紹給公眾，并客觀地論證各自的利弊，以及能夠采取的預防措施，為公民充分參與創造條件。如此，才能夠減少漫無邊際的爭論，把問題辯別清楚。

　　正確對待他國經驗

　　——外國模式和經驗有其產生的社會與歷史背景，對此不能迷信與照搬

　　任何制度的形成和演變，都有其特定的社會背景和歷史規定性。發達國家的成功模式，也是在其特定的經濟社會發展階段、文化傳統下產生的，與我國存在巨大差別，對此需要有準確的理解和把握。

　　比如，發達國家中央政府與地方政府事權范圍比較清晰，醫療衛生事業是省(或州)政府的事權，而我國則是自上而下的權力模式，事權范圍尚不明確；在人口結構上，發達國家城市化程度高，農業人口一般僅占3%~5%左右，而我國農業人口占70%以上；我國戶籍制度形成的“人戶分離”現象，使城市存在大量的無戶籍就業人口等等，這些特殊矛盾，都是我們必須面對的。

　　各部門對于其它國家的了解，往往只限于某一領域或方面，對其經驗所產生的社會背景、文化傳統缺乏深刻理解，有一定的局限性；有些甚至是有選擇地介紹外國經驗，用國外的做法來注解本部門的觀點。改革開放以來，許多部門、行業所引進的國際慣例、外國經驗，最終被證明無法適應我國國情，就說明了這一問題。所以，醫療體制改革不能迷信外國模式和經驗，而是要走適合我國國情的道路。

　　醫改的多重目標訴求

　　——踐行預防為主理念、回歸正常

藥價水平、實現社會公平、重建基層醫療衛生系統、完善監督管理體制機制

　　我國醫療體制改革的目標訴求具有多樣性特征，至少應當解決以下幾個問題。

　　首先，要有利于預防為主理念的實現。醫療是一種特殊消費，因為疾病帶給人的是痛苦，而個人對于醫療服務的需求，無論在時間上還是數量上都是不可預知的。這一特點決定了醫療事業有著強烈的社會公益特性，需要走社會化的資金籌措道路。也正因為此，如何有效使用醫療資源就成為一個十分重要的公共課題。

　　傳統醫學強調“醫者要善治未病之病”，強調預防為主的醫療理念，無疑是以人為本、先進的科學理念。市場化醫療制度則與醫療事業的特性相矛盾，醫療機構、醫生將醫療活動作為一種“交易”，視患者為自己的交易對象，就不可能踐行預防為主的理念，過度檢查、濫用藥物將成為其必然選擇。

　　確立預防為主的醫療衛生事業理念，應當成為醫療體制改革的基本指導思想，制度安排應當充分考慮防病知識宣傳教育需要，與預防體系建設相協調。

　　其次，要打破醫療費用虛高的形成機制。有關部門將我國醫療體制存在問題的根源歸咎于政府投入不足，醫療支出占GDP的份額太小。但綜合考察，社會為醫療事業所付出的并非不足，問題的關鍵在于，市場化模式已經使藥品生產企業、代理商、醫院形成了一個特殊的利益鏈條，大量醫療資金在流通渠道便被其吞噬掉，造成醫療價格虛高，成為困擾社會的一個嚴重問題。政府規定醫院在藥品、醫療器材采購價格基礎上加收一定比例作為其收入，則是造成這一問題的政策根源。這一制度安排所隱含的矛盾是，藥品和醫療器材采購價格愈高，醫院收入就愈多。

　　在這樣的制度框架下，醫院自覺不自覺地變成了以謀取經濟利益為目標的市場主體，成為推動醫療費用上升的主要力量。推行招標采購制度，也沒有阻擋住藥品價格攀升的勢頭，在有些地方反而演變成牟取暴利、對抗社會監督的手段，使價格高出正常價格的幾倍甚至幾十倍。大量醫務工作者收受賄賂被處罰、藥品廣告費用居中央電視臺廣告收入的第三大戶，則從另一方面證明了這一問題的嚴重性。

　　這些都反映出制度缺陷已經成為吞噬醫療費用的一個巨大“黑洞”，而不僅是投入不足的問題。因此，建立新的流通體制和運行機制，擠出藥品價格中的水分，使其回歸到正常水平，也是改革的一項重要任務。

　　第三，要有利于實現社會公平。醫療衛生事業的公益性特點決定了醫療衛生資源和服務的分配必須是公平的，即全體國民都能夠享受必要的保障。而我國現行的醫療制度實際上是一種分類保障制度，一是行政機關和部分事業單位的工作人員，由財政資金保障；二是加入基本醫療保險的企事業單位員工，由社會基本醫療保險資金保障；三是部分參加農村合作醫療的農民；四是購買了商業醫療保險的群體；五是沒有工作單位的城市居民和大多數農村人口，完全依靠自己解決。可見，享受社會化保障的只是部分群體。

　　這種多元化的保障體制，不僅不公平，而且還形成了一些群體過度享用財政、基本醫療保障的問題，帶動了醫療費用的攀升。沒有進入公共保障體系的人群，則出現大量“因病返貧、因病致困”現象。這些矛盾和問題會動搖社會穩定的基礎，影響和諧社會目標的實現。

　　實現醫療保障公平，是實現社會公平的一個重要方面，也是醫療體制改革的又一重要目標。特別是農村醫療保障，更需要政府的投入。農業曾經為我國財富積累，為實現工業化作出了特殊貢獻，在農民收入水平與城鎮居民還有很大差距的情況下，工業返哺農業，也應當在醫療衛生事業中有所體現，這是新體制需要解決的問題。

　　第四，需要重建基層醫療衛生系統。醫療事業市場競爭的結果，導致優質資源集中在大城市的少數大醫院，基層醫療衛生機構很不健全。特別是在農村，許多醫療衛生機構處于癱瘓狀態，能夠提供服務的鄉鎮醫院和衛生所，大部分也被私有化或者承包給個體經營。私人診所承擔著一定范圍的服務，但其設備簡陋，水平低下，也帶來了許多社會矛盾。改造和重建基層醫療衛生體系，是改革必須面對的又一重要問題。

　　第五、要完善監督管理體制和機制。大量案例表明，醫療、藥品生產流通領域存在的矛盾，與監管體制和運行機制存在的弊病有密切的聯系。就衛生行政主管部門與醫院的關系看，公有醫院大多是其下屬事業單位，在基層，一些醫院的院長還是衛生行政主管部門的領導。這種特殊關系，必然導致主管部門對醫院的監管缺乏力度。醫療體制改革需要理順監管機關與醫療機構的關系。

　　藥品生產企業提高藥品價格所采用的手段之一，就是不斷申請新的藥品批準文號，改換商品名稱和包裝，使原來的藥品以新藥的面目出現，通過重新定價來提高價格。而現行藥品監管體制和運行機制則為藥企達到這一目的提供了制度通道：藥品生產監督部門在批準新文號過程中收取規費，企業申請的新文號越多，規費收入也就越多。藥品生產監督部門事實上也加入到藥品價格攀升的利益鏈中，對批準新文號樂此不疲。因此，重建監管體制和機制也是改革的目標之一。

　　背景

　　2006年9月，經國務院批準，由國家發改委、

衛生部、財政部、勞動和社會保障部、民政部等11個部委參與的醫療體制改革協調小組成立。這個協調小組設在國家發改委，由發改委主任馬凱和衛生部部長高強任雙組長。輿論認為這預示著醫改進入攻堅階段。