孫志剛

　　深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)鍵是圍繞“強(qiáng)基層、建機(jī)制，保基本”的要求，以實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售為突破口，以推進(jìn)綜合改革為手段，全面改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理體制、人事、分配、藥物、保障制度，徹底破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，重構(gòu)基層醫(yī)藥衛(wèi)生新體制機(jī)制，為建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度奠定堅(jiān)實(shí)的體制基礎(chǔ)。

　　堅(jiān)持公益性方向，科學(xué)設(shè)計(jì)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制

　　重塑基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制，是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程，要遵循公益性原則，堅(jiān)持以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)公平與效率統(tǒng)一、政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，著力構(gòu)建一個(gè)體現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、充滿活力又可持續(xù)的基層醫(yī)藥衛(wèi)生新體制機(jī)制。

　　立足保基本，形成政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要載體，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中具有基礎(chǔ)性地位。針對一段時(shí)期以來，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制導(dǎo)致的基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能不斷弱化的趨勢，必須盡快建立起政府主導(dǎo)、科學(xué)規(guī)劃、合理布局，構(gòu)建完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，最大限度地提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。 

　　著眼可持續(xù)，形成穩(wěn)定的投入保障機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越往基層，越具有公共服務(wù)的特征，政府越需要承擔(dān)責(zé)任。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，必然要求有相應(yīng)的公共投入作保障。因此，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)及其所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，都應(yīng)由政府保障，納入財(cái)政預(yù)算管理。

　　體現(xiàn)公益性，形成安全、有效、方便、價(jià)廉的服務(wù)模式。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要是滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。要嚴(yán)格界定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，合理確定技術(shù)路線，主要選擇適用技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，避免脫離當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，不切實(shí)際地向高端發(fā)展。大力實(shí)施基本藥物制度，徹底取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。

　　避免吃“大鍋飯”，形成兼顧公平與效率的運(yùn)行機(jī)制。兼顧公平與效率，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要處理好的重大理論和實(shí)踐問題。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不能偏離公益性，損害社會(huì)公平；也不能犧牲效率養(yǎng)懶人。

　　滿足多樣化、多層次需求，形成多元化辦醫(yī)格局。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是“保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”。對基本需求以外的需求，應(yīng)注重發(fā)揮市場機(jī)制作用，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以滿足，促進(jìn)有序競爭機(jī)制的形成。

　　著力推進(jìn)綜合改革，打造全新的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制

　　2009年下半年，安徽制定了基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見，出臺(tái)了“一主、三輔、五配套”的政策文件，在全省32個(gè)縣(市、區(qū))開展綜合改革試點(diǎn)工作，重塑基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制。

　　推進(jìn)管理體制改革，建立政府主導(dǎo)、體現(xiàn)公益性的管理體制。堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性方向，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，屬公益性事業(yè)單位，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，由所在縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬行政村衛(wèi)生室實(shí)行人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)一體化管理，對村醫(yī)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助。

　　推進(jìn)人事制度改革，建立因事設(shè)崗、全員聘用的科學(xué)用人機(jī)制。依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)，結(jié)合服務(wù)人口及當(dāng)?shù)刈匀弧⒔?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況，按農(nóng)業(yè)戶籍人口的千分之一，合理確定人員編制；針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位特點(diǎn)和實(shí)際工作需要，合理確定崗位構(gòu)成比例。打破身份界限，建立“能進(jìn)能出、能上能下”的靈活用人機(jī)制，堅(jiān)持因事設(shè)崗、全員聘用、競爭上崗、合同管理，定編定崗不定人，人員能進(jìn)能出。

　　推進(jìn)分配制度改革，建立科學(xué)公平、體現(xiàn)績效的考核分配機(jī)制。主要是建立“兩個(gè)考核機(jī)制”、實(shí)行“兩個(gè)掛鉤”，即縣衛(wèi)生主管部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)完成情況與財(cái)政補(bǔ)助水平掛鉤；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，將醫(yī)務(wù)人員工作業(yè)績與個(gè)人收入掛鉤。

　　實(shí)施基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售。按照國家要求，結(jié)合安徽實(shí)際，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備、使用基本藥物。在國家確定的基本藥物目錄范圍內(nèi)，適度增補(bǔ)地方藥物，增補(bǔ)用藥比例一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在20%以內(nèi)，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在30%以內(nèi)。對國家、省確定的基本藥物，全部實(shí)行“零差率”銷售。研究和改革藥品流通體制，全面實(shí)行基本藥物省級網(wǎng)上集中統(tǒng)一招標(biāo)采購、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送。

　　推進(jìn)保障制度改革，建立科學(xué)合理的投入補(bǔ)償機(jī)制。政府負(fù)責(zé)保障按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)經(jīng)費(fèi)實(shí)行縣級保障、省級統(tǒng)籌、統(tǒng)一支付、集中管理，省財(cái)政對部分困難縣增加一定的轉(zhuǎn)移支付。同時(shí)，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支納入縣級國庫支付中心統(tǒng)一管理。

　　這五項(xiàng)改革是相互聯(lián)系、相互促進(jìn)的有機(jī)統(tǒng)一整體，既堅(jiān)持了政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性方向，讓人民群眾真正得到了實(shí)惠；又保障了醫(yī)務(wù)人員收入水平不降低，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，是一個(gè)體現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制。在這個(gè)新機(jī)制下，實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)回歸”：即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性，而不是營利性的企業(yè)；醫(yī)務(wù)人員回歸到看病防病的角色，而不是商人；藥品回歸到治病的功能，而不是賺錢工具。

　　基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制順利轉(zhuǎn)型，改革成效初步顯現(xiàn)

　　目前，安徽實(shí)施的綜合改革正在平穩(wěn)有序推進(jìn)，新的管理體制已經(jīng)確立，試點(diǎn)地區(qū)開始按新的體制機(jī)制運(yùn)行，“看病難、看病貴”問題得到了一定程度的緩解。

　　公益性管理體制全面確立，新機(jī)制順利轉(zhuǎn)軌運(yùn)行。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制轉(zhuǎn)型全面完成，新的體制機(jī)制正常運(yùn)轉(zhuǎn)。通過改革，破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，藥品收入與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益鏈被切斷，衛(wèi)生院超范圍執(zhí)業(yè)、超服務(wù)能力接診的現(xiàn)象基本消除，大處方、亂檢查的現(xiàn)象從源頭得到遏制，群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)明顯下降。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的重心逐步轉(zhuǎn)移到公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)上來。

　　實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售，人民群眾得到了實(shí)惠。自今年1月1日起，試點(diǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物和補(bǔ)充藥品全部實(shí)行零差率銷售，藥品價(jià)格平均降幅達(dá)50%左右，惠及2000多萬城鄉(xiāng)居民。

　　分配制度改革順利推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員積極性得到保護(hù)和提高。按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)。績效工資加快實(shí)施，有效保證了醫(yī)務(wù)人員平均工資水平不低于改革前。

　　公共財(cái)政保障機(jī)制初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。改革后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助顯著增加。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度進(jìn)一步加強(qiáng)，一大批標(biāo)準(zhǔn)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)順利建成，切實(shí)增強(qiáng)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

　　安徽的實(shí)踐證明，重塑基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制，符合中央深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，符合基層醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際，符合人民群眾的期待，受到普遍歡迎。我們將進(jìn)一步探索，努力通過體制機(jī)制的創(chuàng)新，著力解決看病難、看病貴的問題，切實(shí)增進(jìn)人民群眾的福祉。

　　(作者系安徽省委常委、常務(wù)副省長)

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