特約評論員 顧昕（北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）　

　　無論是財政增加投入，還是公立醫(yī)療保險提高籌資水平，總之政府有了更多的錢。問題是，政府究竟應(yīng)該直接提供還是購買醫(yī)療服務(wù)？在2007年的全國兩會上，一些代表曾提出，新醫(yī)改方案應(yīng)該根據(jù)不同地區(qū)的情況，兼顧政府提供和政府購買醫(yī)療服務(wù)這兩種方式；在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可以更多地考慮政府購買，而在落后地區(qū)則要更加注重政府提供。

　　政府提供醫(yī)療服務(wù)，我們最為熟悉，也最令人頭痛，就是事業(yè)單位模式。政府財政撥款，直接建機(jī)構(gòu)雇人，為民眾提供醫(yī)療服務(wù)。簡言之，“養(yǎng)供方”。事業(yè)單位模式是計劃經(jīng)濟(jì)體制的遺產(chǎn)。所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都是一個大的行政等級體系的一份子，其管理者擁有特定的行政級別，所有的正式雇員在人事管理制度上都是所謂的“干部”。主管機(jī)構(gòu)，既是資源配置者，又是業(yè)務(wù)監(jiān)管者，還是人事安排決策者，有時甚至是所管機(jī)構(gòu)的運營決策者。最近，在醫(yī)療領(lǐng)域流行一種所謂“收支兩條線”管理，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收費，但是所有收費均需上繳，然后主管部門把繳上來的錢再加上財政撥款，根據(jù)綜合平衡以及各種復(fù)雜考核的結(jié)果，再下?lián)芙o各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　在這樣的體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者絕對會眼睛向上看。在“收支兩條線”的管理體制下，主管部門手中掌握著五顏六色的指揮棒，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多拿錢，自然會圍著指揮棒轉(zhuǎn)。主管部門把各種大權(quán)集于一身，難免會滋生官僚主義甚至腐敗。在計劃經(jīng)濟(jì)時代，這樣的游戲發(fā)生在幾乎所有的社會經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，但這樣的游戲帶給我們的絕對是社會公害。

　　實際上，在發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，也有很多公立機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。但同我國不同，這些公立機(jī)構(gòu)不是行政體系的一部分，而是獨立的法人，由董事會或理事會控制。它們要同民營機(jī)構(gòu)相競爭，而其管理者乃是職業(yè)經(jīng)理。他們更加關(guān)心其業(yè)績，以便在職業(yè)經(jīng)理這個勞動力市場上具有更大的競爭力。出資建立這些機(jī)構(gòu)的政府會派人進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的董事會，影響其戰(zhàn)略決策，以期符合政府的施政目標(biāo)。政府也可以通過不與這些機(jī)構(gòu)簽訂合同、或者不予續(xù)約，來迫使公立機(jī)構(gòu)更多地追求“社會公益性”。

　　這就是政府購買服務(wù)的基本思路。在這一思路下，政府購買服務(wù)一般不限于公立機(jī)構(gòu)。不管是公立還是民營，不管是營利性還是非營利性，只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)滿足政府要求，按合同辦事，政府就可以同它們簽約或續(xù)約。

　　我接觸到的不少政府官員甚至一些學(xué)者，對此感到納悶：政府自己辦了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總之要給它們錢，通過合同給錢和直接撥款，結(jié)果不是一樣嗎？但是，政府購買模式，至少有三大優(yōu)勢：第一，促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競爭，提高其工作效率。第二，更為有效地配置有限的公共資源。在那些民營資本愿意進(jìn)入的地區(qū)，例如大城市，政府就沒有必要建立很多公立機(jī)構(gòu)。第三，政府可以擔(dān)當(dāng)超然的監(jiān)管者角色，而不必像原來那樣，整天為公子爺（直屬機(jī)構(gòu)）的不良表現(xiàn)而頭痛。

　　因此，在很多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，政府購買公共服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)，成為公共管理變革的核心。從政府直接提供服務(wù)，到政府購買服務(wù)，是我國政府轉(zhuǎn)變職能、實現(xiàn)服務(wù)型政府的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。這一公共管理模式的轉(zhuǎn)變，同一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)是否發(fā)達(dá)無關(guān)。不發(fā)達(dá)地區(qū)，無非是政府購買的金額小一些罷了。當(dāng)然，如果實在小，以致購買服務(wù)的交易成本凸顯出來了，直接提供也不失為一個權(quán)宜之計。

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