作者：張翼、孫晨

　　編者按

　　海聞，北京大學副校長，經濟學家，早年曾親身參與醫改的深層調研與理論分析，被認為是對醫改最有發言權的經濟學家之一。但是，在這一輪關涉醫改的政策爭鳴中，海聞保持著刻意為之的低調和審慎。在他看來，目前學界對于醫改生發的某些觀點“太短視、太政治”。

　　存在市場失靈不等于必須政府主導

　　《中國經營報》：2007年12月26日召開的十屆全國人大第三十一次常委會上，衛生部部長陳竺受國務院委托，報告了城鄉醫療衛生體制改革的情況。報告明確了當前醫藥衛生體制改革的工作重點，第一要強化政府責任和投入，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。由此來看，“政府主導醫療服務”是一種趨勢。

　　海聞：這次醫改討論似乎是圍繞著“政府主導”還是“市場主導”、補供方還是補需方的問題。有人主張醫療服務應該由政府主導是基于兩個原因：一、“在醫療衛生領域，市場是失靈的，所以政府有無可推卸的責任要承擔老百姓的基本醫療服務”；二、現在存在的“看病貴看病難”是前一段時間“市場化”的結果。

　　在闡明我的觀點之前，有必要澄清幾個基本的經濟學概念。第一，“衛生領域存在市場失靈”不等于“在衛生領域市場是失靈的”。衛生領域作為一個行業，同樣有供求、有價格、有成本、有收益。醫護人員、醫藥、醫療器械都有其本身的市場。在這個領域里，違反了市場規律，同樣會遭到懲罰。但這一領域又存在著市場失靈的地方，簡單說，主要是兩個方面：一個是外部性，如傳染病，沒錢也得給他治，因為他會影響別人；另一個是公平性，如窮人，沒錢也得讓他得到基本的醫療服務。至于其他的，都應該由市場來解決。

　　第二，存在“市場失靈”是否就應“政府主導”？關于政府主導的說法有兩種。我在一次會議上曾請教過國家衛生部高強副部長，他的解釋比較廣義，包括政府投入、政府管制以及政府出面主導醫改等。另一種說法比較狹義，就是“政府通過辦醫院直接提供基本醫療服務”。任何一本經濟學原理的教科書都告訴我們，解決市場失靈需要政府干預，但并不一定要政府親自去做。因為政府直接提供服務也會出現低效、浪費資源等“政府失靈”的問題。前蘇聯的體制和我們改革前的體制就是“政府失靈”的典型例子。所以，糾正市場失靈就要政府主導的邏輯不存在。

　　另外，市場失靈只是表現在公共衛生和窮人看病方面，要政府主導也只需要在這兩個方面努力，為什么要承擔起對所有人(包括富人)的基本醫療服務呢？這種承諾聽上去很受歡迎，但實際上很難做好。中國這么大，人口這么多，政府財力有限。許多地方老百姓連基本的溫飽都沒有解決，政府怎么有能力承擔許多發達國家都無法承諾的事情呢？“政府主導”的全民基本醫療服務提高了人們的預期，一旦現實達不到預期，人們會不會對政府產生更大的失望？

　　“政府主導”思路的具體做法是“補供方”，即補貼醫院以期降低醫療價格。“補供方”與“補需方”看上去只是一字之差，但反映的是“提供社會福利”與“糾正市場失靈”的差別。補供方，所有的人都得到好處，也包括富人，因為醫院不可能根據收入進行差別收費，這實質上是給所有人的一種社會福利。補需方，只補貼那些看不起病的窮人，這才是真正的糾正市場失靈。當然，糾正市場失靈也可以通過補貼醫院的公共衛生職能(包括防止傳染病)或建立低價的公立醫院來實現。

　　讓醫生“私立” 徹底解放醫生的“生產力”

　　《中國經營報》：醫改應該把握怎樣的基本原則穩健推進？現在學界、政界對此意見不一，觀點各異。比如，對于醫療市場化的所謂“美國模式”，來自學界的批評聲音就不少。你的觀點是什么？

　　海聞：有人批評美國的醫療模式如何不好，主要依據是美國的醫療費用占GDP比重比較高(13%)。但光看這個數字并不說明問題，還應看他們的醫療效率，包括疑難病癥的治愈率，人民的健康狀況，看病等待的時間，病人滿意度等等。社會發展到一定階段，人們基本生活的支出比重下降，有更多的錢用于醫療保健，延長生命，這沒有什么不正常。畢竟人的生命是最寶貴的。所以，我們不能光看費用，還要看效果。一個花了錢能救活你的醫療制度和另一個雖然便宜但救不了你命的醫療制度，你能說哪一個更好嗎？

　　對美國醫療模式批評的第二個依據是還有4000萬人(約占人口的15%)沒有醫療保險。仔細看一下數據的話，其中有52%是18歲到34歲的青壯年，屬于身體較為健康強壯的階段，得病的概率較低。更重要的，沒有保險并不意味著這些人都看不起病。美國有許多公立醫院，完全靠政府補貼。雖然服務差點，但看病很便宜。早年我當學生時也去美國的公立醫院看過病，只花了5美元。美國政府在“市場主導”的情況下，仍然為窮人們提供了基本的醫療服務。

　　我在美國呆了很多年，對那里的醫療情況比較了解。美國模式并不像批評者說得那么糟糕。老布什根本不是因為醫療模式下的臺，克林頓的醫改也沒有成功。討論一國的醫療模式，不僅要看它的成本，還要看它的效益。中國究竟采用何種模式，還要看中國現階段的具體條件。我們也曾經試過“全民所有制”的“蘇聯模式”，也沒有很好解決問題。別忘了，當初開始醫療改革的原因是什么，不是不公平，而是缺醫少藥且財政負擔過重。

　　《中國經營報》：你還是比較傾向于市場主導的醫改？

　　海聞：中國的醫療服務不是簡單“市場主導”還是“政府主導”。說實在的，中國現在的實際情況是：一方面，市場機制還不完善造成醫療行業不夠發達；另一方面，政府沒有很好地履行職責，市場失靈部分沒有得到及時糾正。準確地說，在公共衛生和解決窮人看病貴的方面，應該是政府主導，但其他方面應是市場主導，政府監督。老百姓意見比較大的看病貴問題，通過發展醫療保險和改革醫院經營機制來解決。

　　現在老百姓抱怨的不光是看病貴，還有看病難。好醫院不多，好醫生不足。與發達國家相比，我們的醫療資源還遠遠不夠。解決這一問題，光靠政府是不行的，就要依靠市場發揮作用。要允許醫學院多招學生，要鼓勵社會資源(包括中外慈善機構和保險公司)多辦醫院，還要充分發掘現有醫療資源的潛力。

　　在討論醫改的過程中，有一個始終沒有被重視的問題是，如何發揮醫生在提供醫療服務方面的作用。醫改破“局”，還必須“解放”醫生。所謂“解放”醫生，就是要充分發揮醫生的積極性，徹底解放他們的生產力。

　　看病貴、看病難的原因之一是醫療資源沒有得到有效地配置與利用。目前，中國的絕大多數優秀醫生都在公立醫院里，上班領工資，像公務員一樣。其實這并不一定是資源的有效利用。我覺得醫生不一定都要放到大醫院，只要有病人，醫生應該朝著有病人的地方去。哪個地方缺少醫療服務，獨立行醫的醫生就可以去開一個診所。醫生的私人診所可以和醫院協調發展，共享資源。在美國，一些醫院的周圍總會有很多的個體診所，診所跟醫院都有合作協議。醫生負責診治，病人需要做檢查或動手術就到醫院去。當然，“解放”醫生的同時，需要加強對行業的監督管理。

　　降價，不能徹底解決醫改困局

　　《中國經營報》：2007年上半年，在一次“學術講演”上，你表態，在醫改領域，政府要尊重市場，不能通過行政手段干預藥價，永遠不要以為自己比市場更聰明。這個帶有“市場主導派”意味的鮮明觀點隨即遭遇公眾的激烈反駁。當時有一篇文章很不客氣地批評，“作為有一定話語權的北大副校長即使不肯為百姓的利益奔走呼號，恐怕也不應該說那些傷害老百姓的話”。

　　海聞：我認為他們沒有很好理解我的意思，我的話就是為老百姓的根本利益著想的。簡單打比方說，現在有個病人需要救治，有人說該吃某某藥，假如我也是醫生，這時我站出來指出吃這藥不對。你不能說我不讓吃這個藥就是不關心病人吧。經濟學家的責任不是簡單地附和公眾期望，不是去爭取選票，不能只揀好聽的說。經濟學家必須遵循經濟規律，怎么能夠真正符合老百姓的利益就怎么講，而不是怎么流行怎么講。

　　醫改關系到最廣泛公眾的長遠利益，不是單純把藥價降下來就能徹底解決問題。我堅持我的觀點：醫療改革的重點不是要一味地把價格降下來，不是簡單地把貴變成便宜，而是一方面解決“誰來支付”的問題，另一方面解決醫療資源供給不足的問題。不是說醫療費便宜就是好，改革開放前東西樣樣便宜，但那時市場上沒東西可買啊，價格在市場經濟里不僅僅是對消費者的信號，更是對生產者的重要信號。

　　在市場經濟中，生產要素都會對價格的變動作出反應。如果一味地把醫療價格壓下來，那么就意味著這個行業會逐漸失去吸引力，資源就不往這里流動，就不會有大量的優秀人才去從事醫療事業。短期大家覺得不錯，用不了幾年又會出現“缺醫少藥”的狀況，從長遠來講對老百姓是更大的傷害。再回到“一根針一把草”的年代，我們愿意嗎？

　　《中國經營報》：藥價虛高不下導致的直接后果是“看病貴”，公眾對此意見很大，“看病貴”是醫改遭遇的核心命題之一。

　　海聞：其實我們的醫療不是一個簡單的貴與不貴的問題。與國際上相比，我們的醫療費用并不是很高。但為什么大家都覺得貴呢？主要有兩個方面的原因：

　　首先，我們的自費比例太大。過去的十幾年中，個人現金支出占整個醫療衛生支出的比重從30%左右增加到了60%左右。這是一個嚴重的支付結構問題。自費比例太大，老百姓難以承受。在美國看病也是動輒數百美元，可是大部分由保險公司或政府承擔，自己只付20~30美元。中國看病的絕對價格并不很高，但大部分要自己支付。一旦生病，病人所需要支付的費用就比別的國家高很多。看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。另一方面，自費比重太大時，使得醫院的確有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高費用。不像保險公司或政府，病人沒有能力和實力來與醫院討價還價和監督醫院的收費。

　　其次，藥費檢查費太多。我們的醫療費用中藥費的比重超過50%，這在世界上可能是最高的。別的國家大概在15%~20%左右。這種情況也是我們目前的機制造成的。對公立醫院，政府沒有足夠的撥款，讓醫院自負盈虧，卻又對醫療服務的價格控制很嚴。在以藥養醫的政策下，醫院可從藥費中獲得15%的收益。這種政策混淆了醫院和醫生的服務行為和牟利行為。好醫院好醫生需要通過藥費來維持經營，壞醫院壞醫生就可以利用這個渠道和醫療服務的信息不對稱和缺乏彈性的需求來高收費牟取暴利。藥價虛高的根源是醫院的以藥養醫政策。因此，這不是靠控制藥價的方式能解決得了的。即使藥價降低，醫院仍可以通過多開藥來保持收入。醫院在診斷等服務方面得不到補償，所以就在藥費上想辦法多收。

　　怎么解決看病“貴”的問題？一要解決支付問題，二要解決醫院體制問題。簡單地去控制醫療價格和藥價，或簡單地要求政府多花錢進行補貼(無論是補供方還是需方)都不能從根本上消除醫院多收檢查費藥費的動力和能力，從而也解決不了看病“貴”的問題。

　　解決支付問題應區分不同人群。政府目前財力有限，而醫療服務又是個無底洞，政府不可能替所有的人提供足夠的醫療服務。所以只能重點保證窮人的基本醫療服務。政府可以給窮人提供醫療補貼以減輕窮人看病的負擔，或建立專為窮人的基本醫療保險，或建立一定數量的窮人能看得起病的公立醫院。當然，做到這一點，必須要增加政府投入，這些醫院沒有責任去創收，醫生的工資也都從政府財政中出。

　　還有一個辦法是要靠商業醫療保險。平時個人、單位都出一點錢，到了有病時，就不會一次性支出太多。加速醫療保險制度的發展和完善，是既解決“看病貴”又不傷害醫療行業發展的最好辦法。保險的規模越大，抗風險的能力越強。用大多數人的資源來幫助少數不幸患病的人，用互助的方式來解決看病貴的問題。另外，通過保險公司自身的利益來監督醫療價格遠比政府的監管有效。保險公司為了保證自己的收益，會專門雇傭醫療人員來監督醫院和醫生的行為。病人看病時不需要付費，由保險公司去和醫院結算。這樣也就規范了醫院的行為，不敢隨便亂收費，否則保險公司經過專業人員的審核可以不支付。保險公司可以代表病人抑制醫院的不正當行為。同時，醫院和病人也會對保險公司進行監督，對服務不規范的保險公司，醫院可以不與他們合作, 病人可以不再購買他們的保險。三者相互制約，可以降低收取虛高醫療費用的風險。

　　解決醫院體制問題的核心是讓醫生的收入和開藥檢查脫鉤。醫生憑醫術掙錢，工資由市場供求及個人資力能力確定，允許醫院提高就診費。有人會擔心提高就診費會進一步造成看病貴的問題，其實不然。就診費是直接的，可控制的，而通過藥費來獲得收入則是不可控的。例如，如果醫生需要獲得30元的收入，通過就診費，患者也就支付30元。如果通過藥費，患者必須支付200元，很可能其中有100元的藥是沒用的或虛高的。改變藥價虛高不下的狀況，必須消除醫院對“虛高藥價”的需求。

　　《中國經營報》：單純突出降低醫療價格以后，會伴生哪些問題？

　　海聞：首先，藥廠作為企業是要講利潤的。如果藥價低于一定水平，企業就不會再生產這種藥。他們要么改頭換面出“新藥”，要么轉產去別的行業。所謂“降價死”就是這種情況，有價無藥。如果沒有足夠的利潤，企業也就沒有能力和積極性去搞科研了。我們老講要自主創新，沒有足夠的科研怎么創新？藥不是糧食，不是便宜能吃飽就行，藥要管用才行。美國輝瑞公司每年要拿出近80億美元研究新藥，這是為什么？所以說，又要便宜，又要創新，談何容易？除非政府掏錢。

　　其次，如果醫生的回報太低，誰去當醫生？一份調查表明，近80%的醫生護士覺得工作壓力“大”或“很大”，48%的醫護人員覺得他們的職業“不受尊重”或“很糟糕”。醫生被“2元”“3元”地明碼標價，還動不動被說成“白蛇”、“白眼狼”。不排斥醫生中有敗類，但哪個行業沒敗類？！有人說，醫生是良心職業。沒錯，當了醫生是要有良心，可是總可以不當吧？美國最優秀的學生考醫學院，我們最優秀的去學金融，去考公務員。長此下去對老百姓有好處嗎？

　　第三，也不利于保險行業的發展。中國已經從一個傳統的封閉的農業社會走向開放的工業社會，社會越來越復雜，人們每天生活中的風險包括突患重大疾病的風險也越來越大。解決的重要途徑是發展保險業。經濟越發達，保險業越重要。低價的結果讓人們的風險意識降低，對抗風險的機制和行業發展不起來。但這不意味著風險不存在，而是會讓人們在真正遇到風險時沒有抵御風險的機制和能力。

　　有些人愛鉆牛角尖，容易把我說的話理解成“為了發展保險事業，故意把醫療費用提高”，其實不是這個意思。隨著經濟增長，人民生活水平的提高，醫療費用占支出的比重增加是客觀規律。科技發達了，延長生命的手段多了，費用當然也會高。這跟有沒有保險沒有關系。保險事業發展了，就可幫助人們大大降低有病時的支付風險。

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