本報記者 王坤

　　風云變幻30年

　　大多數人都認為，1985年是我國的醫療改革元年。但事實是，早在我國改革開放正式實施的第一年，也就是1979年，醫改就已經初露端倪。這一年，衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，開始嘗試對醫院實行“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的改革方案。

　　1980年，國務院又批轉了衛生部《關于允許個體醫生開業行醫問題的請示報告》，打破了國營公立醫院在醫療衛生領域一統天下的局面。

　　1985年被稱為中國醫改元年，因為，就在這一年，國務院批轉了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”由此，中國的全面醫改正式啟動。

　　在當時，醫改取得了一定成效，醫院的效率、衛生總量持續增長。然而，醫改的問題也逐漸暴露，一是政府對公共衛生的投入嚴重不足；二是農村醫療衛生防疫網加速破敗；三是衛生醫療部門的行業作風開始變壞。這些都引起了對醫改的爭議。

　　1992年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，在建立社會主義市場經濟體制為改革目標的大背景下，醫療改革也朝著市場化方向邁進。1993年到2000年，隨著市場化的深入，醫療衛生事業在政府投入不足的情況下仍然處在高速發展狀態。然而，這一時期的醫改卻留下了醫療費用飛漲、醫保體系欠公平的頑疾。

　　2000年，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，其內容包括：鼓勵各類醫療機構合作、合并，共建醫療服務集團；盈利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅等。產權改革引出了“完全市場化”的浪潮，然而，由于多方利益糾葛不清，激辯一直未休。

　　2005年，可謂是中國醫改自1985年全面啟動后迎來的一個新拐點。就在這一年的5月，時任衛生部副部長的馬曉華公開批評當前公立醫療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向。“應當堅持政府主導，引入市場機制。產權制度改革不是醫療制度改革的主要途徑。”他表示。

　　隨后，由國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風領銜起草的研究報告《中國醫療衛生體制改革》被披露，其“我國醫改基本不成功”的結論引起軒然大波。

　　改革失敗論

　　專家稱，我國改革開放以來，醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化，其成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。

　　然而，醫療體制變革也帶來了消極后果，即醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。國務院發展研究中心在《中國醫療衛生體制改革》報告中指出：“在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在衛生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。”

　　在當時，包括政府官員、專家、學者在內的各方人士都承認我國醫療改革存在這些問題。甚至有專家提出我國的醫療體制改革根本就沒有進行，認為我國的醫療體制一直都在沿用前蘇聯的體制和計劃體制，管理體制、產權體制、投入體制以及經營體制基本沒改變過。

　　當然，“不成功”的結論在當時也引起了激烈的爭辯。一部分人認為，問題是存在的，但是要考慮到我國醫療體制處在什么樣的背景下，基于什么原則進行改革，將問題與成效對比，不能將尚未解決的問題統統歸咎于改革失敗。

　　路在何方？

　　根據國際上的經驗，世界各國對醫療衛生的管理有兩種模式：一種是政府主導型，如英、法、德等國；一種是市場主導型，以美國為代表。

　　美國的醫療機構分為三種類型：非營利性醫院�熒鐓^或教會組織開辦�牐粻I利性醫院�熞嗫煞Q私立醫院，私人企業或組織開辦�牐还�立醫院�熉摪钫�府或州政府開辦�牎Ｓ�國衛生服務的特點是國家推行福利政策，實行國家衛生服務制度，衛生經費主要來源于稅收和社會慈善經費，居民享受近乎免費的醫療服務。新加坡的衛生服務體系由公立和私立雙重系統組成，公立系統由公立醫院和聯合診所組成，私立系統由私立醫院和開業醫師組成，分工比較明確。

　　中國將選擇什么樣的方向是新一輪醫改需要解決的首要問題。

　　衛生部新聞發言人毛群安認為，醫改的關鍵是政府一定要起主導作用，同時也要發揮一些市場機制的作用。我國要從不同層次、不同水平的醫保制度起步，逐步提高全民醫保水平。

　　此外，也有專家指出，我國醫改應該本著政府管基本保障，市場管超值服務，社會管廣濟善助，簡稱“共建型”醫療衛生體制的改革思路。

　　今年９月，中國衛生部經濟研究所所長張振忠表示，中國將進一步深化醫療體制改革，解決民眾看病難、看病貴的問題。中國的醫療體制改革將致力于建立覆蓋全國民眾的醫療保險體系，在城鎮由基本醫療保險和城市的貧困醫療救助體系為主構成，農村則以新型合作醫療和醫療救助體系為主構成，并將商業醫療保險作為必要補充。同時，還將適時改革衛生行政管理制度，實行醫療、醫保、醫藥統一管理的體制。

　　據了解，截至今年上半年，中國城鎮職工基本醫療保險參保人數已近１．７億，新型農村合作醫療制度也已覆蓋了７億農民。中國從今年開始試點，用三年時間逐步在全國全面推開城鎮居民基本醫療保險制度。到明年，中國新型農村合作醫療制度將基本覆蓋全體農村居民。

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