周其仁

　　北京大學、長江商學院教授

　　本篇是醫改系列評論的結語，主要說明一個意思，就是醫改講到底還是要堅持改革，因為只有堅持改革，才可能爭取醫改的成功。其實，已發表的40篇評論都圍繞這一個中心下筆，在結語篇中特別集中強調一下，好讓同意的和反對的朋友看個更明白。

　　有讀者或問，為醫改選定一個目標不是很重要嗎？目標是綱，綱舉目張，才能統領各項醫改措施的落實，為什么不把“醫改目標”看成醫改的關鍵？我的看法，為中國醫改確立一個目標固然重要，但是任何立意良好的目標，都要靠一套醫療服務體制，才能實際動員資源加以實現。目標定得再好，改革不到位，說了做不到，空中樓閣又有什么意思呢？

　　譬如上文討論過的 “2000年人人享有衛生保健”，本是世界衛生大會在30年前提出的全球目標。中國政府認同了這個目標，也把這個目標寫入了歷次政府文告�，F在，2000年已經過去了7年，中國并沒有做到“人人享有衛生保健”。再提“2010年人人享有基本衛生保健”，當然也沒有什么不好，屢敗屢戰，精神可嘉。問題是屆時再做不到，如何是好？干脆不設年限，一直喊下去，一直實現不了，于國于民，又何利之有哉？

　　其實世界衛生組織也算不上始作俑者。我在評論里引用過發表于1958年9月的 《��岈山人民公社試行章程(草案)》，白紙黑字宣布“公社實行公費醫療”�！罢鲁獭闭�，小憲法也，又經偉大領袖御筆親批推廣，立意當然偉大——“公費醫療”就是“看病不要錢”，應該是“人人享有衛生保健”的最高境界！半個世紀過去了，你到那個公社所在地去看看，到底有沒有這回事？

　　可以作為對照的經驗也有。1980年鄧小平提出 “本世紀中國人均國民收入翻兩番”，到2000年硬就是實現了。為什么20年翻兩番的目標可以實現？經驗有兩條，一是目標提得比較恰當，不是大而無當，怎樣努力也做不到的；二是在農業、工業、商業、外貿、服務等產業部門，全面啟動經濟體制改革，激發人民的創造力和工作干勁，并轉向以市場機制配置資源的新體制�；仡^看得清楚，離開了經濟體制改革，根本實現不了翻兩番的目標。

　　醫療衛生的目標為什么屢次提出、屢次不中？關鍵就是沒有好好改。早期是“政府包辦”，后來經濟發展，國家財力捉襟見肘，變成“包而不辦”，然后就在全盤公醫的框架里，搞一點“

醫院創收”——就是市場準入不開放，行政壟斷賺錢的“改革”。到中共中央、國務院全面部署衛生體制的改革，已經是1997年，離開“2000年人人享有衛生保健”只不過3年而已。1997年部署的醫改到底又做到了多少？仁者見仁、智者見智，我的看法是至今也沒有全面推進。比如，對外對內開放、“管辦分離”、公立醫院改制、發展民營醫院、松動醫療服務的價格管制，究竟實際做了多少？本系列評論初步盤查，結果發現迄今為止我國的 “醫改”，根本還是一個“半拉子工程”，看起來“好像市場化過了頭”，其實除了個別地區和個別環節，深層次的全面改革還沒有開張。

　　據此我就無法同意，未來醫改的基本內容就是“增加財政的衛生撥款”，并以政府大手撥款為前提，然后在“政府主導”路線下，重回“政府包辦衛生醫療”的老路。有人認為過去是財力不足，所以“政府包辦醫療衛生”才沒有成功，現在和今后國力強大了，包辦制就必定勝利。我的看法正好相反，無論國家財力多么雄厚，政府包辦醫療服務體制都無法有效動員資源，無法滿足人們在經濟和收入增長條件下對醫療服務越來越多樣、越來越高水平的需求。

　　甚至就連“合理增加財政對衛生的撥款”這樣一個單一的目標，離開了牽動面甚廣的制度改革，也不能切實兌現。這里，首先就是“公共財政”體制改革，奠定公民納稅人對國家財力的支配方向、開支結構和增長的知情、代表委托、監督和決策參與的權力。沒有這項改革，政府關于教育、衛生、民生的承諾，是難以兌現的。更要緊的是，要在限制稅收總比例的條件下，全盤考慮各項民生開銷，如果像本系列評論指出過的那樣，不降低其他政府開支卻大幅度增加醫療和其他福利，那一定會給國民經濟和人民福利帶來長遠的負面影響。反正羊毛出在羊身上，過重的稅負、財政赤字或多發票子，最后一定會給經濟發展、就業增長以及激勵人們努力工作等，造成災難性的后果。

　　堅持改革的重要性還在于，任何以人民的名義——或者以低收入人群的名義——集中起來的“免費或低價的醫療服務”資源，并不能自動就變成人民或低收入人群的福利。沒有相應的信息披露、監督和制衡的機制，許多聽來美妙的體系，運轉一段之后就難免老化和變味，成為少數人尋租、獲取不公正待遇的“天堂”。以目前尚存在的“公費醫療”為例，行為扭曲嚴重，“過度醫療”嚴重，不但沒有效率，也完全談不到公平。未來的醫改方案是不是認真部署改革這一塊，人們有理由拭目以待。

　　本系列評論針對醫改討論中一種流行的思潮，堅持在分析上把醫療服務的不同需求與供給分開來進行處理。這是因為，流行思潮已把“公共衛生的公益性質”，不恰當地擴大為 “所有醫療衛生服務都具有公益性質”，而又把所有公益性服務，清一色地排除在“按市場機制配置資源”的體系之外。我的看法針鋒相對：只有公共衛生服務才是嚴格意義上的公益性服務，才需要明確政府的職責，并由政府運用合法強制力和稅收資源來保證履行。即便如此，政府也可以根據實際情況，通過“向市場購買服務”的辦法，組織市場提供公益性的公共衛生服務；只有當市場沒有能力提供此種服務的時候，政府才必須親力親為，提供公共衛生服務。

　　至于不具備“公用品”性質的一般醫療服務，可以通過市場體制來供給。市場里涉及生命和健康的服務很多，也的確需要更為嚴謹恰當的監管，但沒有經驗和理論可以證明，凡涉及生命和健康的服務就一定要排除市場機制。在理念上，我不同意把涉及生命健康的服務與贏利性的市場活動對立起來。因為普遍的經驗，其中也包括中國改革開放以來很多生產服務領域的經驗，證明只要堅持市場開放、競爭制約以及普遍的產權保障，營利性的市場活動才更顯著而普遍地大幅度提升人民福利。約束下的贏利活動，對客戶需求更在意、對成本節約更敏感，對服務品質和品牌更上心——這都有利于動員稀缺資源來增加醫療服務。

　　沒有理由把一般醫療服務和藥品生產從市場機制配置資源的體系中排除出去。因為可以增加醫療服務的人力、物力、財力，沒有一樣不是稀缺的，沒有一樣不是在競爭的環境里被決定被動員的方向和強度。舉人力為例，一個年輕人可以學醫也可以不學醫，他或她可以好好學也可以不好好學，學成以后可以好好干，可以不好好干，正如一個醫療機構可以努力提供服務創牌子，也可以“等因奉此”做一天和尚撞一天鐘。所有這些行為的“分叉”，取決于體制和特定體制決定的激勵機制。體制和機制不對頭，動人的口號天天喊，也沒有用的。那樣的日子中國人經驗過，歷歷在目，沒有反復“試驗”的理由。

　　當下我國醫療服務最嚴重問題正是資源動員不足。我的系列評論用了很多篇幅陳述此情,為此很感謝編輯和讀者朋友的耐心�？墒桥R了，我還想提一句，為了防止醫療服務體制改革從“半拉子工程”變成“爛尾樓”，要不失時機地抓緊行業開放、管辦分離、公立醫院改制、民營機構準入和價格管制改革。局部所見，不少最優秀的年輕人不愿意學醫、醫生和院長對自己的職業缺乏熱愛和自豪、公立醫院重新“行政化”并對經營虧損無所謂，民營機構和民間資本的預后不良和裹足不前——即使這些都不過是“風起于青萍之末”的苗頭，也值得為政者重視，因為中國整體的市場經濟走勢不可阻擋，任何一個行當的資源配置，無法脫離大背景而另搞一套的。

　　最后，濟貧救困也離不開改革。從大處著眼，轉型中國還有通過制度改革大幅度提高人民收入的機會。譬如，政府至今嚴守的對農民土地非征用不準市場交易的體制，就不知道給我國的農民——也是地主——減少了多少萬億的財產性收入。從小處看，即使在給定的產權結構下，人民內部向來有濟貧幫困的悠久傳統。問題是，這方面的體制也要選擇對頭，究竟是大政府、高稅負、行政主導，還是對慈善行為減免稅收、鼓勵民間以多樣化方式幫貧扶困？這在長遠來看絕不是小事情。推進我國醫療服務的公平性，除了借鑒福利國家早期高度國家化、一體化、普遍性準則以外，還要對這些國家在福利病嚴重以后的改革經驗給予同樣的關注。中國幅員遼闊，城市化、工業化尚在大推動之中，巨量人口流動，外加行政效能不高，所以醫療補貼制度一定以簡單為上、以直接補貼需方為優。千萬不要搞得機構疊床架屋，手續復雜無比，導致本意幫窮扶困的資源，成為權力機關和權力分子的囊中之物。

　　以上見解全部有待檢驗。講過多次，本系列評論是逼出來的不同意見。知道自己不是醫療衛生專家，不過從常識和其他領域的經驗出發，對醫改討論中某些流行思潮產生了一些懷疑，也產生了探察究竟的動機。方法就是梳理問題，用可觀察的現象與理論概念、邏輯和推理對話，反反復復之中寫下這組學習筆記。本來希望在新的醫改方案公布后，再提供一些對政策性措施的評論和建議。現在看，等不到了。好在來日方長，這類長程性問題日后總有機會再回頭的。最后要說，是編輯和讀者的鼓勵和批評，才推著我在一個原本陌生的題材上寫到今天才擱筆。真的謝謝各位。

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　　來源：經濟觀察報網

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