“向政府要錢的市場化”隱患可能最大 專訪北大中國經濟研究中心教授、北大醫改課題組成員李玲

　　本報記者 王世玲 實習記者 陳培嬋 北京報道

　　“政府派”和“市場派”的劃分不準確

　　《21世紀》：最近關于醫改方案的爭論非常激烈，那么，在這些爭論中，各方的分歧主要在哪里，各方有沒有共識?

　　李玲：我認為還是有很多共識的，最大的共識是，醫療衛生體制改革的目標是為了人民的健康，必須保障醫療衛生服務的公平、效率和質量。這個共識看起來是理所當然的，其他國家，包括國際組織提出的目標也都類似。但這個目標具體含義是什么，如何實現，尤其是考慮到中國現實，很多問題還需要深入探討。

　　以健康為目標，有豐富的政策含義。投入-產出分析是經濟學常用的工具，分析如何以盡可能少的投入，獲得盡可能多的產出。以人民健康為目標，表明醫療衛生體系的產出是“健康”，衡量一個醫療衛生體制好不好，應當看它能否以更低的成本有效維護和促進人民健康，而不是看它能否提供更多的醫療服務，更不是看醫院能否獲更多利潤。因為對全社會來講，醫療費用是一種社會成本，而不是產出。如果把醫院能否盈利、能否在市場上自我生存作為主要衡量標準，醫院不能盈利，就關門大吉，誰有本事讓醫院盈利，誰就來辦醫院，只會鼓勵醫療服務數量的最大化、推動醫療帶來的社會成本增加，而不是人民健康的最大化，和“以健康為目標”背道而馳。世界上比較成功的醫療衛生體制，都通過嚴格的管制，使醫院保持較低的利潤水平，醫院也都以非營利性為主。

　　具體到醫療衛生的效率和公平，還應研究我們要實現什么樣的效率，什么樣的公平?效率可分為“微觀效率”和“宏觀效率”。微觀效率指的是機構的效率，比如醫生有積極性多干活，醫院有積極性提供更多服務，少花錢治好病等；宏觀效率指的是社會的效率，也就是全社會以盡可能少的投入生產更多的“健康”。醫改應兼顧宏觀效率和微觀效率，更重要的是宏觀效率。目前不少觀點往往重視微觀效率，而忽視了宏觀效率。對大多數產品來說，宏觀效率和微觀效率相一致，但是，在醫療領域，宏觀效率和微觀效率有時并不一致。一般來說，公共衛生、疾病預防投入更少，健康產出更高，但這些屬于公共品，并非市場上的醫院愿意提供的。而且，預防做得越好，病人會越少，醫院收入會下降。如果僅強調醫院的效率，那么醫院應該多提供服務，尤其是以盈利為目標的時候。醫院的病床利用率很高，醫生的工作效率很高，這樣微觀效率確實很高，但全社會的健康指標未必提高。因此，應設計保障宏觀效率和微觀效率一致的制度安排，對醫療衛生服務的成本-效益進行充分的研究。

　　健康公平也是起點公平，人沒有了健康，有再多機會都沒用。那我們要實現什么樣的公平?是經濟能力強的人獲得更多的公平，還是更需要的人獲得更多的公平?對一般產品來說，買得起的人才能獲得，這是通過價格機制實現的一種公平。但即使在最市場經濟的國家，也不會聽任吃不起飯的窮人餓死，因為社會發展必須有和諧穩定的環境，必須使人人都能享有最基本的“保留福利”。吃飯是這樣，醫療也如此。這是政府應干預醫療衛生的一個重要原因。當然，并不是說政府保障所有醫療服務，在一定的社會經濟條件下，應保障人人獲得基本醫療衛生服務，讓更需要的人獲得更多，就是“按需分配”。

　　公平和效率不是割裂和截然矛盾的。并不是“政府管公平，市場管效率”那么明確分工。十七大報告就提出一次分配也要考慮公平。醫療的公平和效率在很大程度上是統一的。例如政府通過給低收入人群提供醫療保障，保證了人們獲得醫療服務上的公平；而低收入人群往往也是健康狀況較差、最需要醫療服務的人群，給他們提供醫療服務，是成本-效益比最高的。

　　《21世紀》：在這次醫改討論中，外界一直給您的標簽是“政府派”代表者。但您多次強調要“政府主導、并充分利用市場機制”。那么，您提到的政府和市場的邊界和內涵各是什么?特別是“市場機制”體現在什么地方?

　　李玲：我的基本觀點一直沒有變，就是政府應發揮主導作用，但要充分利用市場機制。關鍵是政府如何作用，市場如何作用。

　　醫療是傳統的、或者說一般的市場機制嚴重失靈的領域，是關系國計民生的特殊問題。基本醫療衛生服務不是普通產品，而是福利性的，每個需要的人都應該能夠獲得，所以政府的主導作用是毋庸置疑的。而市場機制的本質是優勝劣汰，這是自然界和人類社會的普遍規律，醫療衛生領域當然不能排斥也要引入。不過，由于醫療衛生服務的特殊性，市場機制在醫療領域要有自己特定的表現形式，市場機制的設計也比一般市場要復雜和精密得多。所以，要實現醫改的目標，首先要做到堅持政府主導，合理調整和回歸政府職能，同時科學設計和維護市場機制。

　　不能簡單認為“政府主導”就是政府投入公立醫院，“市場主導”就是開放醫療服務市場，政府補貼需方。實際上，“補需方”也要政府出錢，“補供方”也要引入競爭。醫療衛生是一個綜合體系，包括籌資、服務提供、管理監督以及藥品供應和人才培養等配套體系，應厘清政府在各體系中的責任。因此，政府主導的意思是政府承擔對全民的健康保障責任，通過政府力量，建立人人參與、人人享有的健康保障體系。

　　第一，籌資上政府主導，這毫無疑問。國際發展趨勢是政府通過強制力量進行籌資，通過法律法規、補貼等措施舉辦社會保險或者稅收籌資逐漸成為最主要的籌資方式，這可以有效避免逆向選擇，在全社會分散風險，并保證醫療的公平性。而且政府作為付費方更有力量代表消費者和醫療機構進行談判。

　　第二，醫療服務提供上，政府應承擔什么責任，目前還有爭議。我的觀點是，政府應保留并強化一個比較完整的、層次分明的公立醫療服務體系。首先公立醫療服務體系不僅提供醫療服務，同時還承擔醫學教育、科研和應急處理的職責，任何一個國家都需要這樣的體系。其次，從國際經驗來看，比較成功的醫療服務提供體系要滿足一些特點：以非營利性機構為主，通過政府投入和監管保證機構的非營利性；有比較完善的社區醫療體系；層次分明，結構完善，各級醫院之間有成熟的協作和轉診關系。做這幾件事情，政府都比市場有優勢。美國在醫改中備受困擾的一個問題就是醫院系統以私立為主，條塊分割，政府多次想整合，以便整體實現全民醫保并控制成本，但始終沒能做到。我國已經有一個比較完整的公立系統，這是我們的優勢，不應放棄。在此基礎上，允許、鼓勵、支持和規范社會資本進入醫療服務領域。

　　第三，在監管上，政府主導責無旁貸，包括價格監管、進出許可、質量、數量的管制，反壟斷、制定法律法規等。可能聽起來有些匪夷所思，沒有一個國家的醫療服務價格和藥品價格是完全由市場決定的。在美國，甚至醫學院校的招生規模都受到政府管制，目的就是為了防止醫生太多，推高醫療成本。有多少醫生就會有多少病人，別的商品多了只能賤賣，但醫生多了可以創造需求，所以價格下不來。這就是所謂的供給引導需求。這可是世界上最市場經濟的國家的做法，我們對醫療衛生領域政府監管職能的認識還應更深入。

　　總之，只有政府承擔責任，統籌籌資、服務提供、管理監管等體系，才能保障人民健康。

　　《21世紀》：那么“市場機制”體現在什么地方?

　　李玲：政府和市場不是非此即彼，而是你中有我、我中有你。對市場的認識也不能簡單化，不是引入社會資本就等于市場，產權改革就等于市場，或者競爭就等于市場，這是片面的認識。人類社會發展到今天，經濟學發展到今天，已經不是亞當·斯密在《國富論》中說的那種小作坊的自由市場時代，已經是博弈論和機制設計的時代了。

　　具體到醫療衛生領域，政府主導的同時，在機制設計、機構運行上采用的手段應是市場機制，主要有以下幾個含義：

　　第一，促進醫療服務機構的競爭。競爭出效率，這毋庸置疑。但是，醫療領域的競爭和一般產品不同。不能以營利的動機激勵醫院進行競爭，這樣只能提高經濟效率，不能提高社會效率。這種競爭的結果，必然是醫院之間進行醫療裝備競賽。最近二十多年，我國很多高科技醫療設備連一些發達國家都望塵莫及，但健康產出并沒有顯著提高。醫院的競爭應當是健康績效的競爭，即花最少的錢，得到最佳的治療效果。而且，并非只有不同所有制或者民營機構之間才能競爭。現在的公立醫院并不是一個統一的大集團，相互之間競爭非常激烈。在競爭的基礎上，更應注重醫療機構之間的協作。

　　第二，政府在籌資、醫療服務的提供上，完全可以而且應當科學設計既符合市場經濟規律、又符合醫療行業規律的機制，使資源使用更加有效。比如激勵制度、業績考核、財務管理等現代管理機制，都應運用對醫院的監督管理。

　　第三，醫院內部管理也要用現代企業管理手段進行重構。對醫院的激勵和對醫生的激勵是不同層次的問題。對醫院來說，不能以盈利為目的，要有公益性。但是對于醫生，必須有足夠的激勵，包括對醫務人員的薪酬制度，促使其努力工作。

　　第四，提供高端和多元化的服務。政府并不是什么都包，而是保障基本的、普惠性的。隨著社會經濟的發展，人們的醫療需求不斷增加并多元化。對這部分差異、高端的醫療服務，可以充分利用市場機制鼓勵發展，允許其營利。

　　“向政府要錢的市場化” 隱患可能最大

　　《21世紀》：您提到的“市場機制”與之前各方報道中出現的您對于“醫療市場化”批判有什么不同?

　　李玲：我反對的是簡單的、單純趨利的市場化，把醫療作為普通商品，單純強調競爭。結果醫院以盈利為目標，以爭奪病人為主要的競爭方式，付費方對醫院的監督乏力。

　　一般來說，競爭確實能夠把價格降下來，在醫療領域也是這樣。大家都知道，收益等于價格乘以數量。對于日常消費品，比如家電、衣服等，通過競爭，價格就下來了，因為消費者自己選擇數量，競爭的是價格。醫療的特點是消費的數量以及消費的種類、檔次主要由醫生決定。這樣價格的競爭就失去了意義，看似價格下降了，但服務的數量被擴大了，不該做的檢查做了、不該吃的藥吃了，這正是醫療服務特殊性的體現。

　　這不是簡單套用市場競爭能解決的，如果能解決，醫療衛生也就不是世界性難題了。

　　《21世紀》：所謂醫改“市場派和政府派”之別，是不是一個誤解呢?

　　李玲：“市場派”和“政府派”是比較極端的分法。我的觀點一向是，政府和市場各自扮演應當扮演的角色。但我也認為，目前不少觀點過分夸大了市場的作用，而忽視了政府的作用，也許因為這個所以說我是“政府派“。我并不是說一切都要政府來做，而是要從對政府的偏見中解放出來，正確認識政府能夠和應該起到的作用。政府介入醫療衛生始于1884年的德國，現在的趨勢是無論發達國家還是發展中國家，政府的介入越來越多。

　　現在有些人一提到政府就很排斥，提到市場就很親近。其實，政府主導不等于計劃經濟，更不等于僵化，而是一種統籌概念。政府主導也要配套有效的手段。而我們缺的，或者需要改革的正是政府主導的手段，而不是是否主導。市場解決不了的問題，政府不承擔，誰來承擔?

　　實際上，無論哪個“派”都離不開政府，即使是所謂的“市場派”也強調政府掏錢買單。根據一些國家的經歷，我們要充分認識這種“向政府要錢的市場化”的隱患。美國是典型的例子。美國最初嘗試商業保險方式，結果怎樣呢?老年人沒有保險、身體差的人沒有保險，窮人更沒有。于是逼上梁山，1965年政府辦了老年

醫療保險和窮人醫療保險。但是，美國的醫療服務機構是市場的，政府買單更刺激了醫院和醫生擴張服務和費用，美國政府幾十年來為控制費用使了各種招，但效果有限，政府無力直接控制成本，因此這兩個保險的費用始終居高不下，成了各屆政府的難題。這個負擔，換成中國承受得起嗎?

　　政府出了錢，但是管不住醫療機構，費用控制不住，最終還是“看病貴”，老百姓還是批評政府。政府出了錢仍不解決問題，這就是“向政府要錢的市場化”的后果。美國政府的監管能力應該比我們強很多，尚且控制不了費用，如果中國走這樣的路，我們有什么高招可以做好呢?

　　怎么解決這個問題?一個辦法是政府索性連籌資也不管，全部推向市場。這樣做看起來全部責任由市場承擔，看病再難、再貴也是市場規律的結果。但老百姓是沒辦法找市場規律來負責的，人民不健康、社會不穩定，最后還要來鬧政府，板子還是打在政府身上。另外一個辦法就是政府自己把籌資和提供都管起來，承擔這個責任，也就是政府主導。

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