胡飛躍

　　在今后一段時間，如果各級政府對公立醫療機構的財政投入，還是保持現在這樣的水平，就算是實現了“醫”與“藥”方面的表面分離，也改變不了“看病貴”的局面

　　最近一段時間，“醫藥分離”成為了我國醫療衛生體制改革中的熱點話題。但是，為什么需要“醫藥分離”，怎么樣才能夠有效地實現“醫”與“藥”的分離，這些問題的討論還是不夠深入的。

　　實現“醫”的規范與合理

　　其實，之所以需要“醫藥分離”，是與當前許多醫療機構還存在著“以藥養醫”的問題密切相關，同時，還有不少人認為，“以藥養醫”是導致群眾 “看病貴”的根本原因。

　　那么，這里的“醫”是什么？“藥”是什么？“醫”與“藥”和醫療機構的運營與管理機制是密切相關的，在“醫”與“藥”之間，“醫”所涉及的范圍更廣，相關因素更多，同時，對“藥”的直接影響也很大。

　　因此，符合我們國情的“醫藥分離”機制的有效建立與順利實施，最關鍵的是要實現“醫”的規范化與合理化，只有醫生的診療活動規范與合理了，“藥”的使用才會避免浪費，用藥的規范化與合理化才會有堅實的基礎和充分的保障。

　　醫療需求與財政投入矛盾

　　但是，“以藥養醫”又是怎樣形成的呢？“以藥養醫”的局面并非最近才出現，而是在計劃經濟轉變為市場經濟的過程中逐漸形成的。在計劃經濟時代，醫療衛生技術和人們對醫療的需求相對比較低，同時，醫療機構的運作是嚴格地按照政府的計劃指令，根據相應的行政規定進行的。

　　當時，大量的常見病與疾病的預防工作是通過基層的公社與街道衛生院得到落實的。但是，隨著從計劃經濟過渡到市場經濟的過程中，市場經濟規則的導入，政府對醫療衛生事業投入的相對不足，醫療衛生技術的不斷提高，以及各種新藥和醫療器械技術方面的進步，使人們對醫療的需求日益增加。因此，醫療費用和醫院的經營成本有了大幅度提高。

　　相比之下，政府對醫療機構的財政投入的增加幅度明顯不足，隨著衛生行政部門對公立醫療機構運營直接指導的減少，以及隨之而來的“醫院自主權”的提高，使得醫院可以通過“創收”來增加醫院的收入。在這樣的情況下，醫院往往需要通過藥的差價來彌補一部分經費的不足，但是，在政策允許范圍內，15%的

藥價差額是非常有限的。因此，醫院只有利用價格差，通過高價藥物的使用，不斷地增加醫院收入，通過更新先進的醫療器械與擴大醫院的規模，才能持續地提高“創收”的幅度，填補經費上的不足。

　　其實，最終患者要在醫院花多少錢，與患者在醫院做的檢查和治療的費用密切相關，這些方面的費用最后需要多少，與其說是一個定價問題，倒不如說是醫生對診斷與治療如何判斷的問題。在今后一段時間，如果各級政府對公立醫療機構的財政投入，還是保持現在這樣的水平，就算是實現了“醫”與“藥”方面的表面分離，也改變不了“看病貴”的局面。另外，政府對公立醫療機構的財政投入，最終用在維持醫院運作的哪一部分？具體經費如何分配與使用？也會對“醫藥分離”政策的制定與實施，產生很大的影響。

　　“醫藥分離”并不是簡單的“醫”與“藥”的表面分離，更不是只要把醫院的“醫”與“藥”分開了，醫院的藥房沒有了，“以藥養醫”的局面就可以消除，“看病貴”的問題就可以得到解決的。在醫院的管理上，門診的藥房可以分離，患者可以拿醫院的處方到外面的藥店買藥，但是，已住院的患者怎么辦？特別是需要得到急救的患者的用藥又怎么辦？醫院用藥與外面的差價可以降低，如果財政經費的投入還是持續不足的話，最終醫院還是有可能通過增加臨床用藥與檢查項目的量來實現“創收”的。如此，“看病貴”的問題還是得不到根本的解決。

　　筆者認為，“醫藥分離”首先是藥價的高低與醫生收益的分離；其次是住院藥房與門診藥房的分離，門診藥房可以從醫院管理體系中分離出去；再次是根據藥物是否屬于國家基本藥物目錄中的藥物進行分類，特別是其中屬于城市社區、農村基本用藥的，其生產、流通與定價，由政府進行統一的采購與管理，通過社區衛生服務中心(站)與鄉鎮衛生院，用于常見病和多發病的治療。在城市職工基本

醫療保險中，政府按照一定比例負擔費用，即納入城市職工基本醫療保險藥物目錄的，可采用政府指導價。由此，我們可以推測，什么時候醫院的生存不再需要靠藥物的差價和大量的臨床檢查與用藥就能夠實現了，什么時候政府對公立醫院的定位與財政投入合理了，那么這個時候“醫藥分離”的問題才有了得到妥善解決的條件與基礎。

　　定位衛生行政部門職責

　　“醫藥分離”是醫療衛生制度設計中非常重要的組成部分。“醫”與“藥”的合理分離，需要理清“醫”與“藥”之間相互關系。“醫”并不僅與衛生行政部門的政策相關，而且還與社會保障行政部門以及藥品監督管理行政部門的政策密切相關，如果能夠通過衛生法的立法，將現在的衛生、藥品監督管理和醫療保險相關的行政職能納入到“大衛生行政”當中，進一步明確衛生行政部門的職責，以及衛生事業的發展方向與目標，相關制度的設計與配套政策的制定就有了更好的依據，改善醫療公平與效率之間的平衡問題就有了制度上的保障，這樣“醫藥分離”的問題才能迎刃而解，“看病貴”和“看病難”的問題才有可能最終得到全面、合理與有效的解決。(作者單位：中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心)插圖/劉飛

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