復旦大學經濟學院副教授、博士 丁純/文

　　問：“看病難、看病貴”已成為老百姓頭痛的問題。有消息說，有關部門目前正在考慮完善醫保體制改革。據我了解，世界上有不少國家，如馬來西亞、泰國、印度等，在公共醫療上采取的是免費政策。那么，“看病不交錢”的措施在我國是否也能實施？“免費醫療”模式可行嗎？

　　———上海市風華初級中學 李貴珍

　　答：當前，國際上主要存在四種醫療保障模式。第一個是社會醫療保險模式，以德國為代表。該模式以雇主、雇員繳納保費為主、政府稅收津貼為輔，基本覆蓋全民，對醫院實行固定付費，對醫生則按服務記點協議付費。一般來說，政府通過立法推行強制性醫療保險制度，但并不會直接插手保險、保健等具體事務。

　　第二個是全民醫療服務模式，以英國為代表，包括前蘇聯、東歐等社會主義國家以及改革開放前我國所采用的基本做法。在該模式下，政府按預算計劃對醫院進行固定償付，按工資和人頭對醫生付費。其特點是醫保覆蓋面廣，公平性較高。但政府財政壓力重，

衛生部門提供的效率較低。

　　第三個是商業醫療保險模式，以美國為代表，包括南非等國。一般由雇主和雇員購買私人商業醫療保險來籌資，政府只負責弱勢人群等少數人的基本醫保。其特點是將醫療保健看作是一種需要個人購買的特需商品，公平性較差。

　　第四個是儲蓄醫療保險模式，以新加坡為代表。該模式實行強制性個人醫療儲蓄，雇主替雇員繳納醫療保險保費和醫療儲蓄基金，再由保險公司和儲蓄基金對服務提供者進行補償。政府對無力承擔醫療費用者提供一定補貼。

　　當前，各類醫療保障模式所面臨的問題與挑戰，盡管各有側重，但主要集中在醫保體制財政上的可持續性、醫療的可及性(醫保覆蓋面)和醫療服務的供給效率等方面。改革也因此呈現出趨同化傾向，即通過引入競爭機制和市場手段，提高醫療醫保服務效率，輔之以開源節流，在遏制費用上漲的同時，擴大醫保覆蓋面。

　　事實上，沒有哪種醫保模式是完美的和可以照搬仿效的，它們均打上了不同國家文化歷史傳統、政經發展的不同烙印，優缺點并存。

　　至于實行所謂“免費醫療”的馬來西亞等國，應屬于全民醫保模式的另一種類型，其特點是國家向公民提供絕大多數的“免費”醫療服務。在我看來，此種模式不應成為我國

醫療體制改革的選擇。理由是：由政府直接支付的費用最后還是要國民以納稅形式承擔；“免費醫療”政策不利于遏止醫患雙方的道德風險，不利于控制醫療成本和費用的上漲，進而會使得公共財政不堪重負，同時也會導致醫療服務提供效率逐漸下降。

　　我國前段時間

醫療改革遇到的問題，主要在于經濟體制改革對醫保體制改革的倒逼和政府財政過度地“甩包袱”。具體來說，就是醫改沒有按醫保的內在規律實施醫政、醫保和醫藥的聯動，一方面是市場化了的醫藥流通體制，另一方面卻是半市場化的醫政系統和僅有籌資功能的醫保錯位組合；而與此同時，公共財政投入嚴重不足，最終不得不默許“以藥養醫”的現實。但這并不意味著就要全盤否定前期醫改的成果，走上由國家全部買單的全民免費醫療道路。

　　積極的做法，應該是明確我國醫改的常態目標模式，博采眾長。總體思路可仿效德國社保模式，兼顧可持續性和社會公平，進而通過投保人的自由擇保，強化各類非盈利醫保機構的競爭，由其驅動醫療機構的競爭，提高醫療服務質量和效率。這里面，醫政改革是重點和突破口，應當樹立個人、社會和政府各擔其責的改革理念。具體路徑和手段則應是在“三醫”領域建立市場競爭激勵機制，努力做到“國有并非國營，市場不是放任”。當務之急，還要讓政府切實履行職能，有步驟有計劃地建立不同層次的全民基本醫保體系，加大財政向公共衛生、預防醫療和衛生教育等領域傾斜。

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