蔡江南/文

　　我們不可忽視目前出現的另一種傾向，即當看到僵化傳統的行政管理手段在與市場的反復較量中失策、失利和失效時，轉而過分推崇市場在醫療衛生領域的自發力量，甚至主張放棄對醫療衛生市場的必要干預和監管。　　

　　最近，國家發改委進行了第23次藥品降價，大有“不信東風喚不回”之勢�？晒饪唇祪r的次數，便可以推測其效果未必真靈，不然便不需要如此頻繁地使用。情況也果然如此，不知還有什么例子，比藥品降價更能說明“上有政策，下有對策”了。降價的藥品，從市場上很快消失，改頭換面又以新的面目和更新的價格出現在市場上。于是，我們的一些學者便建議政府休戰，“永遠不要以為你比市場更聰明”，讓政府不要通過行政手段來干預藥價。一方是一心要為老百姓撐腰的政府，一方是對市場力量敬畏有加的學者，真理到底在哪邊？

　　其實，在藥品降價的問題上，我們看到了衛生經濟學中非常著名的“氣球效應”現象：當你將某個部位按下去后，氣球的另一個部位便鼓了起來。將

藥價壓了下去，似乎勝利了，但它又通過另一種途徑鼓了起來。在其他情況不變時，要想簡單通過藥品降價來解決藥價虛高的問題，看來是困難重重。為什么會這樣呢？

　　藥價虛高是由兩方面力量的合力作用造成的。首先，“氣球”的產生要靠氣，這里的氣便是利益機制或市場力量。在藥價問題上，市場力量反映在醫院、醫生和藥品流通中間環節各方的利益上，以及他們之間的利益鏈上。如果沒有這些利益機制在起作用，如果藥品降價沒有直接損害醫院、醫生和藥品流通中間環節的利益，治理藥價虛高便成為無源之水、無本之木。造成藥價虛高的另一股力量便是人為壓低醫療服務的價格。這兩股力量，缺乏任何一種，藥價虛高便無法存在。

　　讓我們首先嘗試改變或消除這里的利益機制或市場力量。在這里，除了種種扭曲和陰暗的因素，關鍵在于醫藥一家。如果實行醫藥分家，切斷醫院醫生與藥品之間的直接經濟聯系，那么即使人為壓低服務價格，醫院醫生也無法通過高藥價來補償其收入的不足。可是，醫藥分家喊了多年，老是無法拿到“

離婚證書”，原因正是偏低的醫療服務價格綁架了醫藥分家，并將其作為人質，讓人投鼠忌器。在醫療服務價格過低的情況下，醫藥如果分家馬上便會損害到醫院和醫生的利益。如果要想維持醫院的正常運行，在沒有其他收入補償的情況下，顯然無法實行醫藥分家。因此，解決問題的關鍵首先在于解決醫療服務價格過低的問題，使得醫院和醫生的經濟利益得到合理補償。

　　如果采取一種更為激進的辦法，即對醫院和醫生實行收支兩條線，那么醫院和醫生的收入與自身的創收完全無關，他們便不存在創收動力。在此情況下，即使人為壓低服務價格也不會造成藥價虛高的問題。對所有的醫院和醫生實行收支兩條線，意味著政府把所有的醫院和醫生包下來，由政府來承擔所有的經濟風險，補償醫院和醫生的經濟利益。雖然在理論上這是一種解決藥價虛高問題的最為徹底的辦法，然而其現實可行性大可質疑。然而，我們可以考慮采取種種方法，減弱部分醫院和醫生的收入與市場創收之間的聯系，例如政府對部分公立和民營非營利性醫療機構的經濟支持，減弱醫生個人收入與個人服務之間的直接聯系等。

　　顯然，僅僅從解決利益機制或市場力量入手，我們無法解決藥價虛高的問題。形象地說，我們無法完全消除這只氣球的氣(利益機制或市場力量)。而造成藥價虛高的另一股力量是人為地壓低醫療服務的價格。因此當我們人為地壓低這只氣球的某個部分，即醫院和醫生的服務價格，氣球的另一部分便鼓了起來，即藥價虛高。要想讓鼓起來的部分消除，必須將壓下去的部分放松，因此藥價虛高本身也反映了另一種“氣球效應”。一方面硬是按著壓低的部分不放(服務低價)，另一方面又拼命擠壓鼓起的部分(藥價虛高)，只會是一種不明智的做法，其結果是它通過不斷地變換方式，頑強地保持著鼓起(藥品的變相漲價)。

　　如何解決藥價虛高的問題實際上是一個縮影，反映了由于市場力量的進入，我們在這新一輪醫療衛生體制改革中，所面臨的一系列全新的挑戰。既然無法對市場力量斬草除根，還要適當利用市場力量，氣球便是無可救藥地吹了起來。因此，無論氣小氣大，便出現了如何來管理這只氣球的問題：哪里該讓它鼓起來，哪里該讓它壓下去，需要仔細考慮清楚。醫療衛生領域里的市場同樣具有“逐利”這個天性，藥價虛高就是市場逐利天性的一個鮮明例子。我們應該怎樣面對呢？從當前的情況看，我們的應對措施并不高明。我們許多人仍然習慣于用傳統的手段來應付新的挑戰，于是便出現了一次又一次收效甚微的藥品降價。如果政府措施不能有效地應付市場力量帶來的挑戰，“按下葫蘆浮起瓢”的情況就將屢屢上演。

　　然而，我們也不可忽視目前出現的另一種傾向，即當看到僵化傳統的行政管理手段在與市場的反復較量中失策、失利和失效時，轉而過分推崇市場在醫療衛生領域的自發力量，甚至主張放棄對醫療衛生市場的必要干預和監管。例如，在藥品的價格問題上，一方面政府確實無法對成千上萬種藥品直接制定出合理的價格來，但另一方面，政府也不能夠徹底撒手不管，完全讓市場進行自發調節。即使在大多數市場化程度很高的發達國家里，政府對于藥品的價格也不是完全撒手不管的。比較可行的辦法是學習某些國家實行的藥品參考定價的方法，即在同一類藥品中，選擇一種代表性的藥品，對它制定一個指導性的價格，其他同類藥品參考這個代表性價格定價。政府的精力只集中在這些代表性藥品上，由市場發揮有限的調節作用，最終使藥品價格向政府的指導價格靠攏。

　　從政府治理藥價虛高的問題說開去，就觸及到了醫療

衛生改革中的一個核心問題，即政府應該如何應對市場力量的挑戰。鑒于醫療衛生的許多特點，在這個領域中如何進行有效的政府管理，創造市場健康運行所需要的各種條件，是一項比管理其他產品和服務行業更為艱巨的工作。只有充分考慮到醫療衛生的特點，將醫療衛生體制中的許多環節當作一個有機聯系的系統來考慮，才有可能避免顧此失彼和迷失方向。

　　(作者為復旦大學經濟學院公共經濟學系教授)

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