藥價虛高根源于政府管制措施失當導致的醫療體制弊端和醫療機構行為扭曲。解決之道應該由此入手。

　　藥價虛高原因何在

　　行政管制失當導致公立醫院壟斷了處方藥零售業務。藥價過高的根本原因在于公立醫院對處方藥零售的壟斷。造成公立醫院行政壟斷地位的管制措施主要有兩個：首先是行業進入管制。迄今為止國內九成以上的醫療機構是公立的，這種公立醫院一統天下的局面完全是行政管制導致的高進入壁壘所致。由此公立醫院獲得了很強的行政壟斷地位。其次是公費醫療和醫療保險的定點制度。定點醫院幾乎全部是公立醫院，定點醫院既有一定終身的特征，又有市場分割的特征，這一制度顯然再次為公立醫院創造了行政壟斷地位。

　　很不幸的是，政府管制進一步將公立醫院在醫療服務供給上的這種壟斷地位延伸到了藥品

零售業務上，使得公立醫院在壟斷了醫療服務供給之后又壟斷了藥品零售業務。這正是國內藥價高企的根本原因所在。具體地講，按照政府確定的藥品分類管理體制，醫院事實上控制了處方藥零售業務，這使得醫院將其在診療服務方面的壟斷地位延伸到了處方藥零售業務上。由于處方藥銷售占國內整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多藥廠，醫院處于買方壟斷地位。而面對患者，醫院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療與定點醫保的資格。

　　醫院在藥品零售方面的壟斷，完全是一種行政壟斷。

　　公立醫院在藥品零售上的這種壟斷地位，使得醫療機構所特有的“誘導需求”能力以及患者藥品需求缺乏價格彈性這一特征賦予醫院的抬價能力得以充分發揮，最終導致國內藥價高企。

　　社會上往往用“醫藥不分”這種說法來描述上述現象。“醫藥不分”是一個事實，但是如果認為“醫藥不分”是造成藥價虛高的根本原因，并沒有抓住問題的核心，核心問題不是醫院賣藥，而是醫院壟斷賣藥。

　　此外，進銷差價率管制導致醫院傾向于進銷高價藥。可能擔心醫院利用壟斷地位哄抬藥價，因此政策規定在藥品銷售中醫院的進銷差價率即毛利率不能超過15%。在這一管制措施下，當兩種可以相互替代的藥品批發價格發生變化時，醫院會用價格上升的藥品替代價格下降的藥品。其中的原因不難理解：在毛利率存在上限的情況下，批發價越高的藥品醫院的收益越大，因此為了追求最大經濟收益，醫院傾向于進銷高價藥。這一措施最終顯著抬高了藥品的零售價格。同時還將那些療效可靠但價格低廉的藥品逐出了市場。

　　還有，寬松的新藥審批加單獨定價政策使高價藥層出不窮。現行藥品管理辦法規定對于新特藥實施單獨定價或企業自主定價。其政策意圖是鼓勵藥企研發新特藥。但在實際執行過程中，由于新特藥審批政策過于寬松，使得藥企能夠很容易地通過開發新藥來規避政府的價格管制，因此目前這一政策成為藥企普遍采用的一種規避政府價格管制、抬高藥價的工具。

　　由此可知，公立醫院在藥品零售市場上的雙向壟斷地位是導致藥價虛高的根本原因，進銷差價率管制進一步誘導醫院進銷高價藥，過于寬松的新藥審批加上單獨定價制度為藥廠提高藥價、醫院購銷高價藥提供了便利。這些問題的出現根源于政府管制措施的失當。

　　“醫藥分離”或“藥品收支兩條線”改革

　　就藥價虛高問題，目前有兩種主要的改革建議：“醫藥分離”改革和“醫院藥品收支兩條線”改革。在筆者看來，這兩項改革措施無法解決藥價虛高問題。

　　所謂“醫藥分離”是指將藥房從醫院中分離出去，禁止醫院賣藥。這一政策主張既缺乏理論依據也不具備現實可操作性。實際上，醫院售藥有其合理性，既難以做到也沒有必要禁止醫院賣藥。此外，即使醫藥分離可以實現消除公立醫療機構在藥品銷售中壟斷地位的目的，這一做法也明顯缺乏現實可操作性。原因在于，這一做法對現有利益格局的沖擊太大，改革阻力會很大。所謂醫藥分離就是把醫院的藥房從醫院中剝離出來推向市場，這實質是對醫院進行裁員。這種改革措施的阻力非常大，最終結局一般是半途而廢。

　　可能是意識到“醫藥分離”改革缺乏可操作性，因此有關部門提出了另一改革措施，即所謂的“醫院藥品收支兩條線”。這一改革的關鍵之處是改變現行體制下醫院售藥收入自收自支的做法，要求醫院將賣藥收益上交衛生主管部門，然后由政府主管部門根據醫院需要下撥資金彌補醫院收支缺口。然而，這一改革措施無法實現抑制藥價的目標。

　　首先，醫院的賣藥收益大致由以下部分組成：政策規定的進銷差價、藥廠返還醫院的折扣和醫生等相關人員個人拿到的回扣。其中第一項是公開的合法收益，衛生主管部門能夠上收的只能是這部分收益，后兩項是幕后交易，在當前體制下政府已經無力監控，顯然也沒有能力收繳。可以預期以回扣形式返還醫院和醫生等相關人員的賣藥收益不會減少，因為只要醫院仍然擁有藥品零售環節的雙向壟斷地位，它就依然可以在這一邊向患者高價賣藥、在另一邊向藥廠索要回扣。

　　其次，考慮到目前一些大型醫院售藥收益豐厚這種局面，我們相信，即使在衛生部門收繳了那15%的進銷差價收益后，這些醫院依然可以維持收支平衡。在這種情況下，進銷差價收益可能會部分甚至全部截留在衛生部門手中而不再返還醫院，這種局面意味著衛生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，顯然這無助于抑制藥價。

　　再次，藥品銷售對于包括醫生在內的這些拿回扣的個人來說，本來就是“收支兩條線”的。醫生開高價藥的激勵來自藥廠的回扣和醫院對醫生的獎勵，“收支兩條線”管理并不能切斷回扣渠道，從而也就不能消除開高價藥的激勵。最后，目前醫療體制的一個根本性弊端是行政部門對醫療行業的介入太多，而“收支兩條線”改革進一步強化了醫療機構對行政主管部門的依賴，使得“管辦分開”更加不可能。

　　改革應如何進行

　　既然藥價虛高的根本原因在于公立醫院在處方藥零售上的壟斷地位。治本之策就應是消除這一壟斷地位。因此，應考慮如下改革措施：

　　首先，放開處方藥零售權，允許社會藥店銷售處方藥。此外，消除進入管制，鼓勵民營醫院發展，逐步打破公立醫院的壟斷地位。同時，公費醫療和醫療保險報銷制度需作相應改革，凡是擁有處方藥銷售權的零售藥店和民營醫療機構，均應該被確定為公費醫療和醫保定點機構。顯然，如果患者既可以從醫院也可以從藥店買到處方藥，公立醫院怎么可能維持藥品高價？

　　如果這樣，處方藥的政府定價完全可以取消，市場競爭會把藥價控制在其供給成本附近。

　　其次，醫院可以繼續從事藥品零售業務，但要求醫院藥房必須與社會藥店一樣，明碼標價。這可以使患者通過價格比較決定是否在醫院藥房購買藥品，從而抑制醫院藥價高企。

　　再次，以上措施使社會零售藥店和醫院藥房直接競爭，肯定會導致醫院藥品價格下降進而售藥收益下降，為保證醫療機構的足額補償和良性運轉，更重要的是實現醫療服務合理定價，因此應該把體現醫務人員醫療技術和服務價值的醫療服務價格調整到比較合理的水平，逐步降低藥品收入在醫院總收入中的比重。

　　不過，上述改革有很大難度，因為這種改革觸動了現有的利益格局。行政主導利益集團，既包括目前有權對醫院行使管制權力的各類政府部門，也包括醫院內部醫生等專業人員之外的行政人員，從而他們將可能會是改革的反對者。

醫療體制改革的困境就在這里。

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