本報評論員 王梓

　　2005年7月，一份報告和一句話助推了一場大辯論，掀起了一場大變革。當時，國務院發展研究中心社會發展部副部長葛延風接受采訪時做出判斷，“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”，其負責的報告質疑之前的醫療體制市場化、商業化傾向，可謂一石激起千層浪，關于市場化改革與反思的辯論由此愈演愈烈。

　　很快，辯論得到官方的呼應。在政府的強力推動下，醫療改革拉開了序幕，關于醫療改革的思路和方案也逐步走向深入。但與此同時，市場還是政府主導、漸進改革還是推倒重來、如何保障弱勢群體的基本醫療服務、如何改革公立醫院、如何改革價格體系等等一系列問題也引起了廣泛爭論。國家專門成立了14部委改革協調領導小組研究相關方案，并委托七家單位平行設計改革方案，同時，就改革方案進行了一系列大規模摸底調查，這讓社會各界不由矚目醫療改革，期待改革突破。

　　在新的醫改方案最終敲定的前夜，我們特別邀請了參與和關注改革方案的

北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任、中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩，北京大學經濟中心教授周其仁，

北京師范大學社會發展與公共政策研究所顧昕，中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬等就有關醫改的一系列問題進行了討論，本次刊發部分為21世紀北京圓桌第128期。

　　推倒重來還是漸進改革

　　《21世紀》：新醫改的一個重要目標是建立一個覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。目前，城鎮職工醫療保險制度正在完善，新農村合作醫療繼續推進，城鎮居民醫保試點也即將啟動。怎么理解這個目標框架？您認為之前的問題是市場化改革的問題么？

　　劉國恩：建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，這是中國目前希望追求的目標，也是目前從中央到地方、從政府到社會達成的一個基本共識。但要實現這個目標，還有很多問題需要探討。

　　首先要明確，這個目標是一個近期目標，還是一個中期或長期目標。對此，在政府決策層也好，學術界也好，并未達成高度共識。這涉及到我們國家的能力問題，這個能力還不完全是財力、物力問題，還涉及更多的管理和制度問題。

　　在過去的一二十年間，我們經濟發展相對很快，但是相對忽略了公共服務以及政府公共體制的建設等。在理想的現代社會，政府扮演的角色，應該集中在提供公共服務、公共產品和公共工程方面，而不是過多地直接參與或者干預經濟和生產過程。在過去二十年我國政府扮演了一個強大生產者的角色，還不是一個公共服務型政府。但是不管怎么樣，走到現在這一步，我們已經意識到，政府主導的經濟發展，已經把中國推到這個點上，我們已經有條件來談論包括健康、教育等社會公共服務和福利問題了。

　　第二，我覺得最最重要的一點，就是制度的建設。現在看到各行各業的很多問題，看似所謂的過度市場化造成的，但從根本和實質上講，是因為制度本身不完善所至。

　　以前沒有搞市場經濟不出現這些問題，現在搞了就出現問題，這個推導很簡單、也很幼稚。很多地方，成因恰恰相反，現在出現的好多問題是因為制度不完善，而制度不完善的一個重要原因就是政府主導包辦太多，行政干預太多。

　　我們不能夠否認，強大的政府經濟干預帶來了多年的高速經濟增長。但是在制度建設上，我們現在還處在一個非常初級階段，包括很多學者都沒有真正意識到這一點的重要性，以為我們現在錢夠了，其他的硬件夠了，就可以成功推進公共和福利工程，并且只要政府主導，就可以加速實現其目標，這是極其左傾和幼稚的錯誤。

　　《21世紀》：現在國家14個部委成立了改革協調領導小組在研究方案，并委托了七家單位平行進行改革方案的設計，提供政府參考。您怎么評價這個舉措？您認為該如何實現醫改的目標？

　　劉國恩：這說明我國政府決策在逐步走向科學化、理性化。要實現醫改的基本目標，簡單來說，有兩方面的路徑。一個就是比較穩步的、漸進的思路，在現有的基礎上一步步的擴大范圍，包括從城鎮職工醫療保險，到新農村合作醫療，還有馬上要開始的城鎮居民大病醫療保險等。到條件足夠成熟的時候，將其合并，目標實現也就水到渠成了。

　　我覺得漸進主義的思路沒有錯，不至于推倒所有的東西從頭來，但是倡導這個觀點的時候，我們往往忽略了對現存體制改革的重要性。現行體制基本是從以前計劃經濟脫胎而來，如果不從根本制度上進行改革，就如同修建房子，如果中心結構和地基不好，你在上面使勁修補，越往后隱患越多。。

　　什么叫制度？簡單說就是交換產品服務的基本游戲規則。比如說，目前的醫療服務也好，藥品也好，定價的機制和基礎是什么？是政府在定價。政府確定一個最高線，你只能在這個政府定價的約束下來開展經濟活動。

　　這里頭就出現了兩個問題。第一，從政府機構上來說，發改委下面的價格司，司里面的工作人員就這么幾十個人，辛苦地要面對多少的藥品和醫療服務？我想再配上幾百部超級計算機也不一定能算出哪個價格是合理的，哪個是不合理的。如果定價不合理，資源配置的低效和不公就是一個必然結果。比如醫生收紅包的問題，這也是制度引起的問題，我認為不是醫生行為只是結果現象，而非根本原因。我們在改革開放剛剛開始的時候，把醫療服務界定為公共服務，因此是不應該賺錢的，不該盈利的，所以就定了低于成本的價格來出售醫療服務。政府把醫療服務價格定死了，但是我們又強調醫療機構要自主經營，自負盈虧。所以就在藥品上打開一個口子，以藥養醫。作為理性的個人或者機構，開大處方、開高價藥是可以預期的行為，制度決定行為，環境決定意識。

　　如果我們在這個體制下繼續醫療市場的擴展，問題就大了。我們要加大政府財政對衛生的投入，但如果一方面增加投入，一方面又不進行制度改革，那國家的衛生投資再多，也可能會和惠民的初衷背道而馳。

　　比如對醫療服務的提供，目前主要是公立醫院提供的，現在出了很多問題，有人認為是公立醫院自己的價值取向錯了，它不應該想著賺錢。如果政府沿著這個思路走，接著下去就是只要財政加大投入，給公立醫院投錢，給醫生發高工資，他們就會變好。這個當前一種流行的思潮這個模式的假設前提是，只要醫生獲得其預期的工資收入，醫生就會有一個良好的行為。這沒錯，問題在于，第一，你如何能測量出醫生預期的理想收入是多少，也就是說給多少錢能夠讓他們安安心心做一個白衣天使。第二，如果能測量出來這個數字，這和我們的實際支付相差多遠我覺得這是一種空想社會主義的想象。我不認為一個可持續的制度和政策是基于大公無私的少數圣人來設計的。

　　政府主導？

　　《21世紀》：過去我們的醫改，有些類似國企改革的路徑，就是放權讓利，財政投入越來越少。現在很多人重提政府主導，您怎么理解這個主導？主導什么？怎么主導？

　　劉國恩：籠統地談政府主導毫無意義，甚至它帶給社會的負面影響遠遠超過正面影響。在醫療服務這個領域里面，政府主導在一些方面是嚴重缺位，二在另一些方面又恰恰是嚴重越位的。具體在醫療籌資方面，尤其是為弱勢群體買單上面，政府是嚴重缺位。我們13億人，現在真正政府通過機構給個人一定程度買了單的，也就是這1.5億有工作的人。而政府為全體公民醫療方面的直接支出平均不足20%，這與其他很多國家比較都是極低的數字。

　　在過去20多年間政府對公共服務投入低，是因為它把重心放在經濟建設里面去了，這在發展初期可以理解。現在提所謂的政府主導，應該把以前的缺位補回來，補為公民購買醫療服務的單，尤其是為弱勢群體買單，這是應該主導的部分。

　　但與此同時，醫療服務價格昂貴，與我國目前的醫療生產投入成本和經濟生活水平非常不相稱，這可以和包括臺灣在內的周邊國家比較看得很清楚，其壟斷價格的實質和程度令人咋舌。，就其主因，這與長期的政府行政壟斷、國有醫院一統天下、以及缺乏公平有效、有序的競爭機制不無關系。

　　我們說要搞政府主導，從去年9月份就開始講。但我認為應該分清楚，政府應該主導的是籌資這塊。在提供醫療服務這塊，不但不應該主導，而且應該是往后退，尤其是高端服務市場。這就是我說的制度建設，這是改革的地基。

　　曾經有一種不好的傾向，說過去的醫療體制比現在的好，前面進行的改革什么都不好。我覺得應該理性地看待這些年改革帶來的問題，從某種意義上講，這是改革肯定要付出的一個成本。欣慰的是，從去年底到現在，我感覺從社會、學界到政府，通過大家的討論和爭議，人們對問題的認識在逐漸理性和提高。最令人鼓舞的就是溫家寶總理在今年兩會上的政府工作報告，他指出了改革的目標，提出了優化衛生資源配置的原則，但又沒有固定哪種服務模式，這給廣大改革工作者們留下了極大的空間去討論和探索科學優化的措施，嚴肅負責的設計這場規模空前的改革工程。

　　如何改革醫療服務

　　《21世紀》：關于基本衛生保健的提供，就目前透露的一個重要方向是加強城鄉社區的醫療服務機構建設。怎么看待這個方向？政府對此的職責是什么，是直接出錢養起來這些機構，還是說花錢買服務？

　　劉國恩：在現有財力的情況下，我們不能夠買一個很高服務的單，可以買一個基本醫療服務的單，這似乎是容易獲得高度認同的。但是事實上這個里面有很多問題人們并沒有經過很深思熟慮。

　　把對醫療服務的投資傾斜性的投到社區醫療這是一個很好的主意。但是這個實施過程也是非常值深思的。服務要在社區來提供，并且政府要買單，至少要有兩個做法。

　　一個是把政府買單界定成，把社區醫療機構全部變成國家直接開辦的醫療機構，財政投錢把它養起來，然后免費提供服務，或者說大體上免費。但問題是，有什么樣的制度能保證這些投資效率，如何防止浪費和徇私？這是有前車之鑒的，以前千千萬萬的國營企業都因為沒有競爭、有行政保護，而存在那么多固有的弊病，你怎么能保證這些機構和個人在加大政府補貼后沒有弊病泛濫呢？你怎么就知道它一定是公平有效的？一定是老百姓可以公平獲得的呢？

　　在英國那么健全完善的制度下，在國家出錢那部分，國有機構、國有醫生提供服務的時候，患者得排很長的隊，等上幾個月。在我們這個這么講究人情關系的社會，你知道會弄成什么樣子？不需要我來說明，國有機構改革這幾十年已經給了我們很多經驗。

　　目前社區醫療機構數量眾多，大部分處于設備陳舊、人員素質低下、機構臃腫的狀態，老百姓有錢也不去社區看，所以現在要對社區醫療資源的配置進行很好的調整。問題是你要配置多少資源，才能讓它能夠承擔起重任。社區醫療機構的建設包括三個方面的問題，一個是人力，有沒有好的醫生，一個是財力，政府需要投很多錢，還有物力，就是投入設備。這些基礎建設都需要時間。

　　在這個問題上我們提議另外一種比較快速、良性，也是可持續的思路，即社區醫院和二級、三級醫院縱向聯合，變成一體。這有兩大好處，一是方便進行人力、物力、財力的優化配置，把社區機構建設變成上游醫療機構的內部優化過程，大醫院對它進行內訓、資源的調配會很快。而且縱向聯合也不會犧牲競爭，因為我們鼓勵橫向競爭。我認為這對社區醫療機構能力建設是非常有效的，是可靠率的一個方案。

　　縱向聯合還可以解決雙向轉診的矛盾，把它也變成了內部優化的過程。按照目前的說法，首診要全部在社區，而且大體上免費，如果不解決各級醫療機構之間的關系問題，你可以想象，將會發生多少因為基本醫療服務的界定不清和推諉病人而發生的矛盾和沖突。

　　社區醫療機構有一個很大的動力，希望及早把病人轉走。這個矛盾會給社會造成不穩定因素。縱向聯合了以后，幾乎不存在雙向轉診的問題，社區門診和二級、三級醫院之間內部協調就好了，將不存在利益的對立和分割。

　　而如果政府采取一個打包付費的形式，醫院將有極大的積極性去協調服務，提供優質價廉的服務，因為省下來的錢都歸自己了。這種建立在地區人群基礎上的打包服務方式，不是由政府直接拿錢把這些機構養起來，而是由購買醫療服務的機構(政府、NGO或者專業組織等)到有競爭市場上去購買醫療服務，這個競爭主要是橫向上的競爭，無論醫院性公性私，都一視同仁，尊重同樣的購買服務的游戲規則。

　　購買醫療服務的主體同時也就是籌資的機構，保險機構也好、政府的機構也好，他給國民購買健康服務包，在同樣價格下誰能提供最好的服務，就購買誰的。

　　《21世紀》：關于公立醫院改革，現在很多抱怨說我們的醫院體制很多地方還停留在計劃經濟時代，比如說人事制度僵化、醫生的服務價值被嚴重低估等。另一方面又有很多對公立醫院壟斷的職責，造成醫院收費高、治病難的問題。您怎么看待這個問題，公立醫院改革的路子應該怎么走？

　　劉國恩：我是這么認為的，要建立一個理想的醫療服務體系，最好別辦太多的直屬政府的醫院。既然是公立，由財政直接投入，那你服務的對象就應該界定，扮演的角色主要是提供公共性的醫療服務。可以在每個城市里面辦那么一兩所，為了應對突發性的公共衛生事件，提供公共衛生服務，或者解決一些特殊性的需要，比如為老干部服務。還包括為醫學教育、研究服務。比如說美國很多公立醫院主要是承擔給窮人免費看病的職責的。

　　這個界定清楚后，剩下的構成醫療服務主體的機構，應該更多地尊重市場競爭的原則，以效率為原則。實際上醫院的產權結構的改革是很重要的一個方面，民營化或者是股權多元化，這個是必要的。但并非要追求的唯一方式。我認為比較自然的選擇最好，如果這個醫院它在具體的條件下，根據當地政府、社區的要求，需要改，就讓它去改革，上級政府沒有必要確定一個固定的比例，事實上，也沒有辦法能夠確定一個最佳的比例，在透明規范有序的政策管理下，市場競爭，擇優汰劣是最好的發展思想。

　　還有人事制度的改革。就像國企改革一樣，即使不改產權結構，治理結構也一定要改。比如說現在90%以上的醫院，作為事業單位，主管單位管財權、事權、人權，它的領導決策層，在組織關系還是傳統的干部人事制度，院長是由上級主管機關來任命的。領導選中了我當院長，但要是下一任領導更喜歡別的人呢？這個過程當中，與領導的關系，可能比整個醫院的發展更被看重，他的行為是短期的，可能主要是服務于我繼續當院長的需要。

　　院長的任命不能再由上級機關來決定，而應該有一個更客觀的、由他的市場表現來決定的機制。還有就是醫生要根據市場化的要求自由流動，他們的薪酬也要有競爭性，要有一系列的配套改革。

　　我們很難去講一個醫生值多少錢，薪酬的決定是由他的貢獻大小、他的價值決定的。而醫生的價值和貢獻，只能放到市場上去衡量。所以要有一個競爭的、流動的機制，在這中間發現他的價值和應得的待遇。

　　破解價格難題

　　《21世紀》：關于藥品的問題，在生產領域已經相當充分的市場化了，醫藥企業競爭很厲害。但是在流通和定價環節上，還存在價格管制，并且是雙軌制，政府定價之外還存在一個所謂申請獨立定價的機制。國家發改委多次調整價格，但是似乎并沒有解決藥價虛高的問題，您怎么看待這個問題？

　　劉國恩：在價格體制上，目前我國主要是由政府來定價的，根據生產成本加合理利潤來限定最高價。實際上，政府能做的不是控制定價，價格是由市場的供需來定的。而這些市場信息的搜集和發布，則可以并且應該由政府來做，因為這屬于公共產品，公共服務。如果關于醫藥服務和藥品的綜合價值信息，能夠通過政府和專業組織的努力，越來越多地提供給市場主體，醫療服務市場信息不對稱的程度就能夠減緩，市場價格反映產品的供需狀況，醫療資源的配置效率才有可能過逐漸提高。

　　我們可以建立一個獨立的、專業性的機構——像NGO一樣介于政府和市場之間的機構，來對醫療服務以及藥品進行綜合性的成本效應分析和綜合評價，確定一個相對合理的價值——我是指價值而不是價格，也不是成本，是把成本和效益綜合起來看。這是一個復雜的過程，但是可以舉一個簡單的例子。比方說同類藥品一種十塊錢，一種一百塊錢，一個醫生自掏腰包為他的家人開藥，他根據他的臨床經驗，和對藥品的認識，作出綜合的價值判斷，他這時作出的選擇，不管是十塊錢還是一百塊錢，都是接近我所說的那個相對均值最高(效價比最大)的產品。

　　醫生對關于病情和藥效的信息掌握是有限的，把它放大到一個獨立、專業化的機構，它跟蹤市場信息的能力要大得多，更容易作出接近合理價值的評估，給出一個指導和參考的價值，不像政府定價那樣有強制力。我們能夠根據藥品和醫療服務的價值，來確定他的價格，而不是僅僅根據成本定價，就會科學很多。而且這個價格還會根據供求關系浮動。

　　如果我們讓政府控制價格，市場價格不動，這個制度本身就會導致資源配置的低效。藥品的流通，中間的環節很多，但價格形成主要有兩個關節，第一個是從廠商出來的價格，這幾年基本上進行所謂的藥品招標，同等條件下，誰的便宜我買誰的，這能使藥廠的價格降低很多。問題是第二個關節，在醫療過程中，對藥品的使用，它跟買衣服、吃飯不同。在前邊把藥品的價格降下來了，但是消費藥品的病人不是決定藥品使用的主體，主要是由醫生決定的。即使是非處方藥，病人能掌握的信息也是有限的。

　　要把藥品價格降下來，不能指望醫生是圣人，完全出于病人利益的考慮開出最有價值而不是最貴也不是最便宜的藥品。可是按現在的制度，藥品從醫院到病人，可以有15%的加價，那他肯定開貴的，15%的加價能帶來更多好處。所以可以把廠家的藥價給降下來，可以不開這些降價的藥。問題出在另外一端，這個制度沒有改，使勁降價也沒有用。

　　解決辦法，最簡單的就是把這個15%的加價給拿掉，醫生肯定沒有開大處方的動機了。我們以前提出的醫藥分家，就是開出處方后，你可以在醫院買藥，也可以到任何地方去購買，并且是鼓勵到社區藥房去購買。當然我認為這些都不是根本的，他還能搞很多玩意來規避這個措施。

　　根本的辦法，我認為應該是在付費制度上改革。不是像現在這樣按照項目或者疾病治療未基礎來付費，而是根據人群的健康維護程度來支付服務，根據疾病風險調整后的區域人群，我們確定包括藥品在內的健康服務包，總體的費用大致限定，按人頭撥付下這么多錢，這樣醫生的利益和病人的利益基本上是一致的，他會有強大的動力選擇既有效又廉價的藥品和服務。

　　這個制度建設最核心的部分，就是如何支付醫療服務費用，如果仍然是以疾病治療為基礎來建設的話，會有很多漏洞被利用，產生誘導性需求。如果是按照維護健康打包付費，他就會想辦法讓你不生病，生病了也是用最具成本效益的辦法給你治療，剩下的錢歸他，在該制度下，醫患雙方的利益是相容的。

　　《21世紀》：很多人希望作為付費的第三方——醫保機構來緩解醫療服務機構跟患者之間信息不對稱和議價能力落差太大的問題。但也有一些人擔心其中的法律風險和道德風險，您認為該怎么解決這個矛盾？

　　劉國恩：這些風險，可以通過法律規范和嚴格監管來防范。不管是保險基金公司也好，政府機構也好，還是NGO，都不重要。可以通過立法，政府能夠管就管，不能管就交給專業化的組織來管。比如說由保險基金公司來進行管理就比較容易，以后還會有更多規范化、專業化的機構出現。

　　目前在中國主要還是政府設立的醫保機構。即使是勞動和社會保障部門來管，也應該是相對獨立出來的專業化機構，要有一定的市場化、社會化的主體來競爭。比如說讓一些民間的基金公司來競爭，國家確定一定比例的管理費，對風險的管理進行一些界定，這些相對好辦，屬于金融范疇之內的事情。

　　歸根到底，政府一手包辦來做的事情，問題是很大的。政府要做的事情，更多的是在提供公共服務、建立法律法規上面。公共服務包括信息的收集和發布，政府有強制手段，它可以作出全方位、強制性的要求，要求參與醫療服務的所有機構提供信息，然后公開出來，增加透明度。你并不直接進行干預，但是你把信息公之于眾，降低醫療服務市場上信息不對稱的程度，打破壟斷、賦權于消費者，讓他們到競爭性市場上去選擇。鼓勵競爭、獎勵創新，達到資源的有效配置。

　　就醫改方案的總體思路，我認為第一點是政府加強對籌資的主導；第二點是政府減少對醫療服務提供領域的直接干預。第三點就是對醫療服務的購買機制、價格決定機制和費用支付制度進行比較徹底的改革。不是現在的政府統一定價，也不是簡單的基于成本的定價，而應該更科學地尊重其醫療手段的綜合價值—— 即成本效益價值，由供需均衡調節來實現其和諧的市場定價機制，提高資源配置的公平和效率程度。醫療服務雖然有其特性，但是和其他的商品服務一樣，應該尊重最基本的供需調節和價值規律，在政府的有效管理和規范制度條件下，競爭程度的提高一定能促進社會資源的增加，醫療服務的數量增加，質量上升，服務價格的趨于合理。(新醫改系列論壇待續)

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