本報評論員 歐陽覓劍

　　“政府為窮人購買醫療衛生服務”——世界銀行專家提出的這個醫療保障方案，已經得到了中國很多相關政府部門的認同。在很多公共醫療體系中，政府主要是補貼供給方(醫院)，而所謂“政府購買醫療服務”，其特殊之處是補助需求方(患者)，患者看病之后，可以報銷醫療費用。

　　中國現在的公費醫療就是采取就診后報銷費用的做法，但前提必須是到“定點醫院”(大都是公立醫院)就診。“政府購買醫療服務”的方案與之不同，主張取消“定點醫院”，在私營醫院就診的費用也應該能夠報銷。這樣一來，私營部門也就參與了公共醫療服務的提供，支持者認為這可以促進公共醫療投入的增加、提升公共醫療服務質量。

　　相信私營部門會促進競爭，是因為認定公立

醫院是“壟斷”。但公立醫院之間真的能夠達成壟斷的協議或者默契嗎？中石油和中石化這兩家如此之“親”的國有企業，都不能形成合謀，在

原油價格下降的情況下，一樣有爆發價格戰的可能，何況是數量如此之多的公立醫院？它們都要為自己的利益爭取客源，相互之間就有競爭的可能。現在醫院之間沒有發生價格戰，而是競相多開藥，增加患者的醫療費用，原因不是缺乏競爭主體，而是實在缺乏降低成本的空間。現在看病只收很少的掛號費，醫院只能通過其他方式彌補成本，當然就會形成“以藥養醫”的局面。如果私營醫院以同樣的模式運行，也免不了要多開藥。

　　而且，政府向私營醫院“購買醫療服務”，可能產生新的弊端，比如，患者與醫院串通起來，高開醫療費用，然后進行分成。政府需要監督的醫院數量增多，無疑會增加管理成本。補助需求方就會產生這樣的弊端，交易費用(監管)將居高不下。

　　補助需求方都是受到弗里德曼“學券制”理論的啟發或者異曲同工。這種思路是將政府投入看作純粹補貼，而沒有發現政府投入還應該具有節省交易費用的功能，而且后者更重要。如果只是要補貼，那不如調整收入分配格局，比如政府少收一點稅，使產品和服務的價格更低一點，消費者收入更高一點。而且，財政補貼的能力也有限。節省交易費用的功能才使得政府投入在某些情況具有提高效率的作用，并且不可替代。

　　科斯曾經分析過為什么會有企業，因為在某些情況下，企業組織的內部控制比通過市場更能節省因為交易而產生的費用。那么，為什么會有政府參與產品和服務的供給？因為政府投入有時就能起到類似企業的作用，它實際上是將需求方和供給方變成“內部人”，他們之間以最簡單的方式完成交易(比如，供給方不需要尋找客戶，而需求方不需要或者說不能挑選產品和服務)，從而實現交易費用的節約。當產品和服務的同質性很高時，這種安排是有效率的；當需求方能夠承擔的貨幣性成本較低時，這種安排是必要的，因為節省交易費用才能使低收入人群享受到基本服務。

　　基本醫療服務具有這兩個特征，那么，就應該從節省交易費用的角度去安排政府投入，以往的醫改方案主要是從需求方入手，這是它們效果不佳的根本原因。現在需要改變思路，應該從補貼供給方入手，政府加大投入，財力集中在少數醫院，不能擴展到私營醫院，還應取消對很多公立醫院的補貼。獲得政府補貼的醫院衣食無憂，應該免費提供服務，當然只能局限于基本醫療，這樣就能避免“以藥養醫”；而沒有獲得政府補貼的醫院則實行市場化，允許它們提高價格。

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