醫生護士憑勞務、知識和技術獲得的合法報酬偏低，是早就已經發現的問題。可是在價格管制體制之下，明知有錯改也難。道理講過了，政府核定“成本”的代價很高，而要把醫療服務內部各項服務，以及與外面世界更是多得不計其數的其他服務的比價搞對頭，難上加難。

　　不當價管的結果，就是醫護的勞務定價低，老藥品、老技術定價也低，但新藥、新技術定價偏高。如此畸高畸低的“比價”，又發生在開放嚴重不足、醫療服務供不應求的背景之下，不能不為離譜的“紅包”和“回扣”行為，提供了肥沃的土壤。

　　先來面對“紅包”吧。個人之見，倘若沒有價格管制，“紅包”無傷大雅。兩廂愿意又無關他人利害的行為，是不需要大動干戈的。不要說親友之間逢年過節的紅包，就是商場里形形色色的“小費”，在契約自由的框架里也合理合法。1985年我第一次跟杜老訪問南斯拉夫，代表團統一下發若干盒萬金油，原來是給那里的服務員充當小費的。很久以后才知道，是自己少見多怪了：服務質量難以事先定價，事后“打賞”一下，可以鼓勵更周到的服務。

　　不過價格管制下的“紅包”，含義更為復雜。患者對醫護服務滿意，心存感激之情，非要“表示表示”，在性質上類似小費的，當然仍然是醫療紅包的第一個含義。文化傳統認為，以錢示謝較為俗氣，那么選其他形式好了。歷史故事里，病人給藥到病除的醫生送匾一塊，上書“華佗再世”四個大字，明知是溢美之詞，也令人感到很溫馨的。后來移風易俗，送匾的少了，寫感謝信的就多了。再移風易俗，紅紙包錢言謝，沒有什么大不了。

　　第二個含義是價管之下特有的，那就是醫護人員薪資的“官價”偏低，病人拿出“紅包”校正一下。“手術刀不如剃頭刀”一度廣為流傳，很傳神地反映了價管的醫療服務價格與那些無須價管的“自由行當”發生嚴重比價失調的狀況。昨天與一位醫生交談，他告訴我1992年的時候，作為一個北京大

　　麻煩是病家怎么知道補多少？連物價局也沒有把醫護人員的“社會必要勞動時間”算準確，病人又怎么算得清楚呢？試想同一個醫生有不同的病人，他們各有不同的收入，不同的補償意愿，不同的“出手”標準。要是可以公開合法地送紅包，試錯一番還容易“均衡”出一個合適的補償價格來。可是臺下交易的事情，“價格形成”的代價未免就太大了。

　　最后一個含義更麻煩，那就是醫生向病人索要的紅包。分清楚，不是病人事后對服務滿意的打賞，也不是病家發現醫護薪資過低而自愿自發地糾正價管之錯，而是醫護人員憑自己的優勢地位，攫取與實際提供的醫療服務不相稱的超額報酬。

　　這里所謂優勢地位，要細分一下。比較容易被注意的，是醫護人員擁有病家所不具備的專業優勢。是的，病人只能感覺到不舒服并擔心發生危及健康的后果，但他們一般不知道為什么、更不知道怎樣才能減輕、消除這些不舒服及其可能的后果。誰知道呢？當然只有受過專業訓練的醫護人員。什么是病、怎樣可治、何為絕癥，信息優勢盡在醫生手中。

　　不過，專業優勢并不是在任何條件下都能成為特別的牟利手段。在服務的準入比較開放、從而醫療服務供求比較平衡的情況下，一個醫生的專業優勢受到其他醫生專業優勢的制約，正如一家醫院受到其他醫院的競爭制約一樣。在此情況下，擁有專業優勢的醫生和醫院所能夠獲得的“租金”，總被平衡在一個合理的水平上。

　　但是，嚴重的醫療服務供給不足卻使醫療機構和醫護人員，在專業優勢之外還獲得另外一種優勢，即被緊迫需求包圍的 “賣家壟斷”優勢。我們記得，在那個離我們并不算遙遠的“短缺經濟”時代，從菜場售貨員、汽車司機到家具廠工人，幾乎所有緊俏商品和服務的提供者都擁有過這樣與專業無關的“優勢”，最近的一個例證是在剛剛過去的新年，“有本事”弄到平價火車票來倒賣的人，不需要什么專業技術就可攫取可觀的收益。

　　很不幸，醫療資源動員能力的低下，強化了醫療服務供方的雙重優勢。引用過了，1978-2005年間我國衛生總費用增加了77倍、個人衛生開支增加了198倍，而同期醫院、診所、醫生和護士數目的增加最多也不過2倍多一點。在這種環境里，相對稀少的醫護人力資產不僅可享受“專業租金”，而且擁有更高的、與專業技術無關的“壟斷租金”。風助火勢，只要夠膽索要，天價紅包也不稀奇的。

　　這是說，現實中的“紅包”是復合的。但無論形態多么復雜，有泛濫之勢的“紅包”其實總是供求失衡外加不當價管的表癥。否則我們如何解釋，為什么偏偏醫療服務行當的紅包最為嚴重？不要比那些放開市場的領域，就是資費也由城市行政當局決定的

　　人們從制度層面也探索過解決之道，比如至今在一些醫院還可見其蹤影的“點名費”。本來，不同醫院之間、醫生之間的醫術差別，是一個客觀現實，而不同的患者對不同醫師的信任又有微妙的差別。“點名費”是以公開加價替代紅包的制度，增加了患者挑選醫生的自由，也多少改變了僵硬不合理的比價關系。這從一個側面說明，要是價格管制的程序允許醫院一級做出某些調整，醫療服務的比價至少可以少一點笨拙，更接近第一線的實際。

　　可是，在整個醫療服務復雜的內外價格體系里，“點名費”所能校正的價管誤差是很有限的。大量的、普遍的以及日益流行并變換花樣的，還是扭曲嚴重的價格管制外加“紅包”和“回扣”。情形是如此令人不堪忍受，以至于一旦超過了政府主管、輿論和公眾的容忍限度，“紅包”行為就不但變成人人喊打的過街老鼠，還成為醫生不準提升職稱、不得從醫、甚至一種很正式的罪名。

　　不過我真的懷疑這樣加大打擊力度的實際效果。給沸騰的大鍋猛澆一桶涼水，瞬間當然見效。可是只要釜底之薪未除，麻煩一定還要卷土重來的。至于究竟是“風頭”過后一切照舊，還是變本加厲、變成更隱蔽的形式，或者是目前已見端倪的、干脆以少干或怠工來“按酬付勞”，則有待進一步的觀察。

　　無意為“紅包”張目。因為觀察到了，不明不白的“紅包”行為，除了增加醫患雙方的交易費用以外，還有更惡劣的效果，那就是“撐死膽大的、餓死膽小的”。那些尚受道德和良心束縛、或“缺少膽量”的醫護人員，要在不合理的報酬下堅持服務，又要和醫界的膽大妄為之徒共背罵名。如此令人身心俱疲，怎么能鼓勵醫護人員更好更多地工作，又從何動員高質量的后備資源投入這個本該蒸蒸日上、令人尊敬和羨慕的行當呢？

　　來源：經濟觀察報網

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