透視“全民醫保”實現路徑選擇

　　本報特派記者 趙志國 王小波

　　語境

　　圍繞醫改的爭論成為今年兩會各方矚目的焦點，溫家寶總理在政府工作報告中也明確提到“要加快衛生事業改革和發展，著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”。3月11日，巴德年委員在發言中痛陳，中國的醫改之路已走到了老百姓極不滿意，并且無法承受的地步。發言引起與會委員的廣泛共鳴，對醫改重新進行路徑設計已成為從中央到民間的強烈共識。可以毫不夸張地說，廣大群眾對于眼下的看病難看病貴的現象，已經到了無法承受的臨界狀態。

　　至此，對于全民醫保的政策目標已無懸念，而對于實現目標的路徑選擇卻仍有爭議。雖然市場化之路已被證明是一條走不通的死胡同，但把希望完全寄托在依靠政府財政的強力投入來解決“看病難、看病貴”，卻也非“靈丹妙藥”。人們有理由期待，衛生部擬議中的六套醫改方案能夠均衡各方利益，盡可能減少既得利益團體的影響，更多惠及城鄉低收入人群。

　　交鋒：投入不足？行業逐利？

　　“看病難、看病貴只是目前醫療行業的一個表象，今年醫衛界別的政協委員們在小組發言時，提到最多的還是如何盡快讓醫保體系全面覆蓋到城鄉，大家認為這是一個解決之道。”昨日，全國政協委員吳以嶺告訴記者，今年醫衛界別的小組討論吸引了眾多媒體的關注，這表明公眾對醫療衛生行業的改革充滿期待。

　　在前幾天衛生部關于政協提案辦復的會議上，兩位政協委員就直言，希望“能多講講提案辦復的情況，少講點未來工作的安排。”這句話了隨即得到臺下眾多委員的響應。

　　方廷鈺委員在分析我國

醫療改革的癥結時認為，一個是現在醫保的覆蓋面比較小，需要加大醫保的覆蓋面；第二個問題是，加入了醫保以后，實際上是無險可保。因為它是由個人出一部分，單位出一部分，然后是政府出一部分。而現實中很多企業效益不好，根本就報銷不了醫藥費。

　　“公立醫院應當明確公共產品的屬性。”全國政協委員張抗抗認為，公共產品就像官場的職位，是不可以用金錢交易的。所以，在這個領域當中，它要去市場化、去商業化，也就是要擴大這個公共服務空間，把公立醫療衛生的贏利降到最小。

　　在采訪中，記者注意到，代表委員們由于身份不同，對醫改制度的建言也各有側重。醫衛行業的委員大都將目前“看病難、看病貴”的現狀，歸結為政府投入的長期不足，希望能夠加大政府投入的力度，以確保公立醫院的公益屬性。而來自其他行業的代表委員則將矛頭更多指向醫療行業的腐敗和制度缺陷，“在目前這種狀況下，如果不從制度上重新設計，政府投入再多，也改變不了醫療機構追求利潤最大化的動機。”

　　針對目前提倡建立全民醫保的高漲呼聲，有政協委員認為這一目標實施的難度較大，“雖然說政府財政收入去年增加了8000萬，但不要忘了我們還是一個發展中國家，要想一步到位地實現全民醫保是不現實的。”因此，一些人認為，比較現實的辦法是建立一套適應國情的醫保制度，分層次保障不同收入群體的醫療衛生需求。

　　醫改：20年進程一路爭論

　　事實上，圍繞要不要市場化的爭論在20多年來的醫改過程中一直很激烈。

　　上個世紀80年代初期，隨著改革大潮的興起，醫療行業也不甘落后，當時的衛生部門官員認為醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績，這被視為醫療行業改革的發端。

　　此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現。正是在這一階段，衛生系統的內部爭論日漸興盛，圍繞“醫院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。

　　但爭論歸爭論，醫療行業的市場化的腳步從未停歇。從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投入并不足的情況下仍然高速發展。1980年全國有衛生機構數量是18萬家，到2000年時已有32萬家。

　　2000年2月，國務院公布了數易其稿的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》。這個意見中，“鼓勵各類醫療機構合作、合并”，“共建醫療服務集團、贏利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”等條目，在這一政策的鼓勵下，引起廣泛爭議的宿遷醫改開始登場。

　　這一次改革的動機被解讀為財政投入的不足。據介紹，政府衛生投入的絕對數雖然逐年增加，但占衛生總費用的比重在不斷下降：從1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17個百分點。

　　“地方財政卸包袱的沖動，是醫改市場化方向的重要動力之一。”一位研究人士認為，“即使單純從利益格局來分析，地方政府、醫院管理者、投資商，都是其中的受益方。”

　　恰在此關口，2003年SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛生事業。

　　對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點的又一次交鋒，最后以擱置告終。到了2004年年底，衛生部高官在接受媒體采訪時即放言：“市場化不是下一輪醫改的重點。”新一輪的關于醫改的論戰，隨即暗流涌動，衛生部這位官員認為，這一表態只是他個人觀點，而國務院的調研報告，與最終形成決策也是兩碼事。

　　最近，衛生部調查顯示，我國醫療服務費用增速超過了人均收入的增長，醫藥衛生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。看病貴、看病難成為社會問題，足以說明現在的醫改已經“撞了南墻”。

　　代表說法

　　看病貴不只是內心感覺

　　叢斌(全國人大常委、河北省政協副主席、九三學社河北省委主委、河北醫大副校長)

　　藥價高，藥價為什么居高不下呢？我認為藥品招標人為地增加了中間環節，必須馬上取消。有人統計過說，藥品招標一般會增加20-40%的成本，甚至增加100%的成本，這個成本最終轉嫁到醫藥企業和患者頭上。

　　另一個是醫療技術價格長期低，醫院維持生計，以藥養醫。這樣造成低廉的藥品進不了醫院，甚至進不了醫保目錄。醫藥行政行業管理混亂。比如國家食品藥品監督管理局一年批了那么多新藥、偽藥，本應該起到監督作用的部門卻嚴重擾亂了市場。

　　另外，國家要加大投入。教育、醫療、社保這些問題不能完全市場化。各級政府應該把群眾的基本醫療問題當作一個重要的民心工程來抓。各地不能老把目光盯在搶項目上，要關切民生問題。我希望今后干部的考核，應該列入這些重要的民生問題。

　　有人說，看病貴只是內心感覺，我覺得是實實在在的負擔。比如一個感冒，現在都得花一百三百的。又比如相同劑型的非甾體類抗炎藥，從前二三元就可以買一瓶，現在幾十元只能買10來片。還是原來的生產工藝，功效一樣，但它換個名就可以申報新藥，關鍵問題是政府監管失控。

　　群眾看病貴、看病難，還有一個客觀問題是，社區和農村醫療條件太差，醫療資源過度向城市集中，向少數大醫院集中。要形成機制，鼓勵畢業生主動到社會到農村，應該有這樣的輪轉機制。

　　實際上，群眾看病貴、看病難就是一個政府職能不到位的問題，這種長期的無政府狀態，是一種消極的政府行為，是一種懶政，應盡快結束。

　　這些年的醫改與群眾的需求大相徑庭，現在中央下決心來治理，由多個部門來統籌，醫改的前途還是光明的。

　　要明確不同醫院的職責

　　譚秀玲(全國人大代表、邯鄲市婦幼保健院名譽院長)

　　解決看病難、看病貴問題，最根本的是要明確不同醫院的職責。

　　公立醫院，其主要職責就是滿足群眾的基本醫療保障問題，要保證低收入人群的看病問題。這種類型的醫院，國家應該加大投入，對于基本用藥，國家應該給予補貼，以確立其社會職能。不能再推向市場，讓其創收。

　　此外，考慮到人們對醫療市場的不同需求，可設立私立和合資醫院。比如有人生孩子生不起，可上公立醫院，國家給予保障。有的人生個孩子要花幾十萬，可讓他去豪華病房。但豪華病房不能成為主導，要明確百姓基本保障的國家責任。

　　明確了各類醫院的職責，還應加大國家投入，解決醫療資源過度向城市集中的問題。看病難還有群眾認識的問題，一些常見病都去大醫院、掛專家號，其實不必，這方面媒體要加強引導。

　　看病貴、看病難是不是心理感覺呢？我想對有的人是，過去有的一人享受公費醫療，全家吃藥不愁，現在讓他自己掏腰包，可能會有心理感覺。但藥價高如今確實是現實。

　　應取消醫保目錄限制

　　李振江(全國人大代表、神威藥業總裁)

　　解決百姓看病貴看病難的問題，不能單純采用

藥品降價的方法。現在有的藥廠幾乎沒有利潤。看病難、看病貴有國家投入不足的問題，國家對醫院投入不足，醫院需要以藥養醫，所以會出現藥價虛高的問題。

　　我覺得要解決百姓看病難看病貴的問題，要從以下幾方面入手：第一、國家財政加大對醫院的投入。第二、醫院要瘦身，現在很多醫院人浮于事，七大姑八大姨，增加了營運成本，最終轉嫁到群眾頭上。第三、醫院要改革分配制度，對于優秀醫生，醫院應該名正言順地大幅提高他們的收入，另外要打破進入醫院就進入了保險箱的現狀，加大淘汰比例，讓醫護人員有職業危機感。還有一點就是，國家應該加大對中醫藥的扶持力度。現在的國家醫保目錄里，中藥占2成，西藥占8成，很多中藥物美價廉，就是進不了醫保目錄。我認為，應該取消醫保目錄限制，只要取得國藥批號就平等進入市場，讓群眾自己選擇。

　　根本的問題是機制問題

　　李長庚(全國人大代表、恒利集團董事長)

　　這么多年，人們提到看病難、看病貴，矛頭都集中在醫院、藥品流通、制藥企業，這實際上只是表象。根本的問題是機制問題，涉及到生產、流通、監督管理等環節，有藥監、物價、衛生、工商、社保等10多個部門。

　　比如說，藥品招標采購本身就增加成本，人為地增加了可操作空間，容易滋生腐敗。又比如，現在目錄太多，有基本醫療目錄，有勞保目錄等，目錄種類太多，應該盡快改進。我覺得列入目錄的藥既然是國家財政拿錢，就應該做個政府采購目錄。這個采購目錄能滿足群眾基本健康需要，安全、有效、廉價，政府采購后分發給醫院。超出目錄的，考慮自己負擔，就如同國家保證你基本營養，你想吃好的話，那就自掏腰包。

　　我認為，要解決群眾看病貴、看病難的問題，首先國家要加大投入，保證群眾的最基本醫療保障；其次，我認為醫改不能像過去那樣，由衛生部或一兩個部門關起門來做方案，應該吸收全民的智慧，讓群眾參與，不能頭疼醫頭、腳疼醫腳，我希望今后看病貴不再是兩會的熱點。

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