□王世玲

　　1月8日，衛生部部長高強在全國衛生工作會議上的報告首度向公眾描繪了一幅醫改的草圖，即4項基本制度——基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度，是改革構想的四大支柱。

　　其中，對其核心“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”有了細致的展現，即在基本醫療領域和公共衛生保健領域，政府既提供資金，也提供醫療服務，并主導藥品來源。

　　盡管在公共衛生領域，政府主導改革各方已達成共識，但就衛生部以上醫改思路的核心，爭論在各部委間繼續升溫。

　　爭論集中在建立基本衛生保健制度需要多少財政投入？投給醫療服務的供應方還是需求方？基本醫療如何界定等三大方面。

　　免費全民醫保需多少錢？

　　盡管增加公共投入已成為共識，但是衛生部這一方案存在著三大爭議。

　　首先，衛生部方案中，政府免費提供全民基本醫療保障所需的投入存在質疑。根據衛生部醫改課題組的初步測算，要達到免費提供全民基本醫療保障的目標，大約需要國家財政投入2600億元。

　　“但在實踐中，這方面的投入可能是個無底洞。”

　　對此，1月10日，衛生部例行新聞發布會上，衛生部新聞發言人回應說：“我們認為這個制度的實施應該說現在是恰逢其時。”

　　他的理由是，目前我國經濟發展水平為設立這樣的制度提供了經濟保障；而且近幾年來衛生部在農村和社區衛生服務體系的建設，也為這個制度的實施提供了技術和物質上的保證。

　　在衛生部工作會議上，衛生部部長高強也稱，衛生部對此進行了測算，結果“并不是天文數字”，它應該在可承受的范圍之內。

　　誰來界定基本醫療？

　　如何界定“基本醫療”(簡單稱“小病治療”)，是爭論的第二個焦點。

　　衛生部方案的核心在于，免費向全體國民提供最基本醫療藥品和治療，主張列出一個基本醫療服務、基本藥品、基本病的清單，列于清單中的屬于免費范圍。

　　“我們過去強調的初級衛生保健‘六位一體’的功能，已經包括了常見病和多發病的社區防治，現在突然又來了‘基本醫療’這么一個詞，專業人員都搞不懂到底是什么意思。”上述勞動保障部人士質疑。

　　“介入疾病的早期診斷納入了公共衛生的范圍。”新聞會上，毛群安對政府為何免費治療“小病”如是解釋，并進一步分析，有些疾病，早期診斷、早期治療可能費用很低，不然小病逐漸成為大病，整體醫療費用會更高。“從這個意義上講，我們認為基本醫療作為一種重要的制度納入到制度設計中來。”

　　毛群安表示，盡管在醫學上，何謂基本醫療還沒有定論，但從政策操作層面上而言，社區衛生機構和農村鄉鎮衛生所能夠提供的醫療服務可以定性為基本醫療。因為，按照醫療機構能夠提供服務的水平進行劃分，這樣便于操作，也便于公眾理解。

　　對此，勞動保障部持異議，“這會帶來很多漏洞”，會出現“按照機構性質劃分，一方面拿了政府給的錢，另一方面還是在走過去的那條路——賣藥創收”。

　　更為關鍵的是，誰有權力來界定基本醫療。

　　“不能是一個部門說了算。”上述勞動保障部相關人士表示，因為，“小病和大病由誰來決定是很重要的事情，如果你用制度化的形式確定下來就更危險了，會導致制度把人夾在中間，比如，社區醫療機構和大

　　勞動保障部有關專家還進一步對此提出了質疑：從醫學科學來看，病人是一個整體，什么疾病是基本，什么疾病不是基本很難界定。同時還存在一個由誰來建立和管理基本醫療的問題。

　　而一旦把這個權利交給供方，在按服務數量獲得服務補償的條件下，問診者有病沒病，供方都會為其提供“基本醫療”，過度服務的現象不可避免。如果按人頭付費，則供方會控制供給而導致服務不足。

　　此外，在公權不斷擴大，監管又缺乏的情況下，容易導致腐敗。因此，資源浪費或者供給不足是補供方思路難以規避的制度缺陷，它的實施是以資源配置效率損失為代價的。

　　補需方

　　還是補供方？

　　政府對社區醫療的投入到底是投在供方還是需方？即由誰來干？成為爭論的第三個焦點。

　　各種信息透露，衛生部醫改方案的主導思想是，政府免費提供基本醫療服務，即補供方。

　　補供方的優勢在于，可以公平地分配服務，服務一旦免費或廉價，則可保障可及性，讓更多人受益。另外補供方還有著便于組織的制度優勢，在中國這樣的高度集中管理的國家尤其有利。

　　據透露，去年底，衛生部

　　對此，“質量問題是補供方政策選擇的嚴重困擾。”勞動保障部相關人士稱，并分析，在服務機構、人員利益受到保證的前提下，改善質量的動力下降；在壟斷經營狀態下，質量更是沒有保證。

　　同時，直接補供方還有一個問題是，減、免費服務的福利剛性，使得財政投入不斷擴大，執行過程中往往出現財力不足導致公共服務提供不足。在中國目前的情況下，直接扶持供方，就會形成政府跟公眾直接博弈的格局，政府承諾過少，不會解決實質問題，承諾過多，不能兌現。

　　勞動保障部的專家認為，從效率上看，只有補需方，也就是通過購買醫療服務才能實現資源效率最大化，即政府不必直接投入醫療機構，而是通過第三方購買服務，無論醫療機構是大是小，或公或私。

　　選自21世紀經濟報道

　　更多精彩評論，更多傳媒視點，更多傳媒人風采，盡在新浪財經新評談欄目，歡迎訪問新浪財經新評談欄目。