周其仁：真理總是具體的

　　周其仁

    新年伊始，有消息說“衛生部首度公開醫改方案”。真有這樣快嗎？查證了一下，原來是衛生部的年度工作會議部署新年工作任務，高強部長提出“在醫療衛生服務和醫療衛生保障方面，要著力建設四項基本制度”。新華社消息沒有說高部長宣布的就是“醫改方案”，因為去年政府剛剛宣布，全民關心的醫改方案由國務院11個相關部委組成的醫改領導小組負責提出。衛生部如果已獲授權代表領導小組宣布方案，怎么樣也應該鄭重其事聲明一下的。另外，醫改涉及民生，即便政府有了方案，也應該經過人代會的審議才比較妥當。

　　不過，把高部長的新年報告看成是

衛生部傾心的醫改方案，雖不中亦不會太遠的。畢竟不是軍事外交，醫療衛生問題本來就沒有關門處理的道理。更惶論多少年來，“看病貴、看病難”的怨聲幾乎無日無之，而2003年非典肆虐神州大地之后，有關高速經濟增長下中國的醫療衛生的實際狀況、問題、癥結以及解決辦法，一直就是公眾、媒體、中外專家和政府領導人關注的一個中心話題。作為行政主管的衛生部，風口浪尖上首當其沖，不拿出點辦法來不免難辭其咎。

　　現在終于有了一個衛生部傾心的醫改方案。僅此一點，就值得慶賀。因為無論“政府主導”還是“過度市場化”，都由于含義模糊而令人不知所云。拿出一套準備怎樣解決實際問題的辦法，事情就容易明朗。愿意進一步討論嗎？那就可以從天上——主張應該搞什么“化”或什么“模式”——落到地上來，具體討論怎樣兌現承諾和實現預期效果的條件。也可以不討論，橫豎方案總不是拿來說的，實行之后效果總要顯示出來，屆時再討論為時也不晚。

　　本文連同后續要發表的醫改系列評論，擺明選了在醫改方案實行之前繼續討論的立場。第一個原因上文已經提及，那就是衛生部傾心的方案還不等于就是國務院醫改領導小組的方案。在最后的醫改方案決定之前，把不同意見提出來供參考，至少沒有什么害處吧。

　　即便目前衛生部的方案就是國務院醫改領導小組的最后方案，甚至就是經過人大審議通過的立即交付實行的方案，我也認為應該允許有不同意見和批評的聲音。積多年的歷史教訓，沒有不同聲音對任何政策的制定和執行，都絕不是什么好事情。從公民責任的角度看，講出不同意見是一個原則問題，至于有沒有人聽，倒沒有那么重要了。

　　在參與公共事務討論的層面之上，還有一個撰寫醫改系列評論的理由，那就是自己的專業興趣。當然知道，經濟學究竟是怎樣一門學問，從來智者見智，仁者見仁。正因為知道，所以早就橫下一條心，選一個喜歡的方向鉆進去，再也不管其他。我選的這門經濟學，認定可觀察的人的行為里有規律可尋，因為人總在特定的約束下行為，而種種行為的約束條件里面，游戲規則即制度性約束又是重中之重。醫改、醫改，要研究的正是醫療衛生體制的改變，怎樣影響各方行為的改變。遇到這樣對胃口的題材，要見獵而不心喜，我的修養不夠。

　　事實上所有制度影響行為的現象，都有難以抗拒的吸引力。可是，基于經驗的研究最起碼要求有深入實際的機會——這不是很容易就可以滿足的條件。機緣巧合，上世紀80年代和一批下鄉回城的志同道合者，得到在杜潤生先生指導下從事農村改革調查研究的難得機會，在鄉下城里、基層上層、民間官方、事實概念、理論政策之間來來回回差不多十年，對體制如何影響農民行為總算有了一點基礎的理解。1996年回國后，分別碰過大型工程、水務管理、國企改制、民企發展和行政

壟斷行業的市場開放，一晃又過去了十年，題材是寬了一些，可是人生苦短，要怎樣才能更扎實地增加知識呢？

　　那一年的非典發起了新的挑戰。是突如其來的事件，傳染性很強的疾病，危及人類生命。從經濟上看，一個人得了非典而不治——不論是因為無知、無錢還是沒有診療條件——受害的就不單單是他本人，而且可以在很短時間內傳染給很大的一個人群，危及許多他人的性命。這是典型的“負外部性”問題，用市場機制為這類行為定價，費用大得驚人，非政府出場不可。在實踐上，中國應對非典相當成功，關鍵就是政府掛帥，充分發揮行政特別是城鄉社區的作用，短時間內不惜以降低人口流動為代價，結果很快控制了局面。

　　學術上的老問題又一次被新經驗激活。這就是，看不見的市場之手與看得見的政府之手，遇到衛生醫療這樣涉及生命——有時還是他人的生命——的資源配置問題，究竟怎樣劃界才對。科斯創下的傳統很清楚，劃界的根據不是意愿、不是價值觀，也不是任何其他主觀武斷，而只能是費用的客觀衡量。困難在于，真實世界的費用不是張口就來的臆斷，而必須基于經驗的艱苦調查。我們對醫療衛生各種制度安排的實際費用，究竟積累了多少可靠的知識呢？

　　政府之手無可避免也要付出代價。這一點，甚至在非典時期也看得清楚。當時一位紡織業內人士告訴我，政府下令突擊生產口罩的命令很奏效，市面上很快就有各型口罩供貨。代價是政府靠補貼刺激生產，因為事出緊急，補貼額訂得高，生產一只口罩的毛利甚至高過一件襯衫，結果廠商很快大批轉產口罩，“為倉庫而生產”的老毛病局部復發了。要不是非典結束得快，政府動員生產體制的行為扭曲將是一個嚴重問題。

　　類似的現象在治理非典的其他環節也可以看到。譬如非典性質的確定，要不是廣東醫生獨立作出并堅持他們的專業判斷，憑衛生部專家和機構的判斷，看來更誤大事的。這一點值得汲取，因為從體制特征看，政府之手總是與按等級分配信息和權力連在一起的。再譬如種種為控制非典而下達的行政命令——從確定診療方式和地點，停止經濟活動的范圍和時間，到社區關閉——執行過程中都難免出現事與愿違。為了對付突發的非典，這一切也許都微不足道，但作為一個長期的體制來運行，特別是要擴大到其他本不具備“負外部性”的活動當中去，事實究竟會發展成怎么樣？

　　不過這些細微的觀察和思考，根本不能阻擋一個新思潮的興起。人們問：既然擴大政府的直接控制有效治理了非典，為什么不在整個衛生醫療領域里進一步擴大政府的作用來解決“看病貴、看病難”？我的文檔記錄說，雖然當時還沒有人提出“政府主導醫療衛生”的主張，但反思中國醫改是不是市場化過了頭，欲反其道而行之，卻是從非典以后開始的。

　　問題提到了更深的層面。用我熟悉的語言來理解，這就是人權與產權的分野。沒有道理說，健康的生活和免于疾病的痛苦、折磨和恐懼，不應該是人的權利。即使沒有文藝復興張揚人本主義，中國文化傳統里也早有“疾病相扶持”的主張。撇開優雅的表達，在平實的老百姓之間，“見死不救”向來也是一項嚴重的道德指控。這些都不是問題，也不應該是問題。

　　問題是，在人們詞正義嚴地宣布健康和免于疾病痛苦是人的權利的同時，一定要落實維系該權利的相關義務。不難證明，沒有相關義務的落實，任何美好的人權承諾都不過是空中樓閣。上個世紀的經驗很清楚，義務的落實狀況決定著人權的實際狀況，而絕不是相反。一時間如日中天的“蘇聯模式”——國家包辦公民一切福利——終究弄得個大廈已傾；“從搖籃到墳墓”的福利國家綱領，把發動工業革命的老牌資本主義國家拖得“英國病”沉疴不起；中國把幾億農民隔絕在外，在城市和國家工業范圍內搞了一個低水平的計劃模式，若不是鄧小平領導的改革開放，很難避免重蹈“老大哥”的覆轍。殷鑒未遠，一致說明權利的重點在于落實相關的義務。

　　如果維系人權的各項承諾無須消耗任何資源，那就什么也不要吵，大家齊心協力一起開單子就好。要耗費資源嗎？那么除非天上掉餡餅，總要地上的人把這些資源實實在在地生產出來。倘若一個人可以生產維系自己需要的資源，好辦。麻煩的是，倘若一個人因為各種原因不能——或一時不能——生產他需要的資源，為了維系普遍的人權，就要把生產這些資源作為一種義務分配給其他成員和機構——家庭、親戚、朋友、社區、非政府組織、地方政府、中央政府以至國際組織。真正的挑戰是，不同的義務分配規則——體制或制度是也——會對消費和生產行為發生截然不同的影響。

　　分歧主要就在這個地方。這也就帶出了本文的題目，待探求的真理不是抽象的“當下中國人民應該不應該擁有健康醫療方面的人權”，而是具體的——“怎樣落實相關義務可使醫療消費的行為歪曲較少而提供服務的意愿加大”。具體的真理不免涉及事情的很多側面，所以決定以個人近年有關觀察、調查、閱讀、求教和思考為基礎，寫一個系列評論來與讀者交流吧。

　　來源：經濟觀察報網

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