沈彤

　　我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，遵循漸進(jìn)的過程，配套的醫(yī)療服務(wù)征稅制度也隨之發(fā)展。

　　一 我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容

　　2000年，為貫徹《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號(hào))和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕 44號(hào))，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生工作者的積極性，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，抑制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，國(guó)務(wù)院決定在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，開始進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。改革的主要內(nèi)容簡(jiǎn)要介紹如下：

　　一、實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、大型醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入制度。

　　二、建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理。國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予合理補(bǔ)助，并按扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)。衛(wèi)生、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，依法自主經(jīng)營(yíng)，照章納稅。

　　三、建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜臺(tái)醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系。位于城市的企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步移交地方政府統(tǒng)籌管理，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)體系。

　　四、加強(qiáng)衛(wèi)生資源配置宏觀管理。鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。

　　五、改革預(yù)防保健體系。堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，建立綜合性預(yù)防保健體系，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、控制和保健領(lǐng)域的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)，并提供技術(shù)咨詢和調(diào)查處理傳染病流行、中毒等公共衛(wèi)生突發(fā)事件。

　　六、轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。擴(kuò)大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)自主權(quán)，實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主管理，建立健全內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制與約束機(jī)制。

　　七、實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理。解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。

　　八、規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助范圍和方式。按照公共財(cái)政和分級(jí)財(cái)政體制的要求，各級(jí)人民政府要規(guī)范對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助辦法。

　　九、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入實(shí)行總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。

　　十、加大藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度。按照國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，嚴(yán)格藥品生產(chǎn)企業(yè)準(zhǔn)入條件，控制新增生產(chǎn)加工能力，制止低水平重復(fù)建設(shè)，不得增加供過于求的產(chǎn)品的布點(diǎn)。

　　十一、推進(jìn)藥品流通體制改革，整頓藥品流通秩序。鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)打破地區(qū)、行業(yè)、部門界限和所有制界限，以產(chǎn)權(quán)、產(chǎn)品、市場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)為紐帶，組建規(guī)模化和規(guī)范化的公司，建立商貿(mào)、工貿(mào)或科工貿(mào)結(jié)合的大型企業(yè)集團(tuán)。

　　十二、加強(qiáng)藥品執(zhí)法監(jiān)督管理。要對(duì)藥品的研制、生產(chǎn)、流通、使用全過程依法實(shí)行監(jiān)督，對(duì)藥品批發(fā)、零售企業(yè)分類監(jiān)管，保證用藥安全有效。

　　十三、調(diào)整藥品價(jià)格。基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄中的藥品、預(yù)防用藥、必要的兒科用藥、壟斷經(jīng)營(yíng)的特殊藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或政府定價(jià)，有條件的可以制定全國(guó)統(tǒng)一零售價(jià)，其他藥品價(jià)格由生產(chǎn)企業(yè)按照國(guó)家規(guī)定的作價(jià)辦法自主定價(jià)。在藥品經(jīng)銷各環(huán)節(jié)，都必須按實(shí)際價(jià)格開具發(fā)票。

　　十四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系群眾身體健康，涉及多方面利益調(diào)整，與建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度密切相關(guān)，是一項(xiàng)十分重要又相當(dāng)復(fù)雜的工作。國(guó)務(wù)院有關(guān)部門要加強(qiáng)指導(dǎo)，力爭(zhēng)在二三年內(nèi)，初步建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制與服務(wù)體系。

　　二 醫(yī)療服務(wù)征稅政策的主要內(nèi)容

　　一、改革前的醫(yī)療服務(wù)征稅制度

　　在2000年全國(guó)實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前，根據(jù)《中華人民共和國(guó)營(yíng)業(yè)稅暫行條例》及其實(shí)施細(xì)則規(guī)定，對(duì)醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，免征營(yíng)業(yè)稅。

　　醫(yī)院、診所、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，是指對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和防疫、接生、計(jì)劃生育方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)。

　　上述稅收政策，是1994年建立實(shí)施的，已不能夠適應(yīng)全國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，不符合實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理和建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度的要求，因此，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)征稅制度作出相應(yīng)的調(diào)整。

　　二、改革后的醫(yī)療服務(wù)征稅政策

　　2000年，為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》(國(guó)辦發(fā)［2000］16號(hào))，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》(財(cái)稅[2000]42號(hào))，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策。

　　(一)關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策

　　1、對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征營(yíng)業(yè)稅。不按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)政策。

　　醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計(jì)劃生育方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護(hù)車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)(下同)。

　　2、對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)取得的收入，如租賃收入，財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入，培訓(xùn)收入，對(duì)外投資收入等應(yīng)按規(guī)定征收營(yíng)業(yè)稅及其他各項(xiàng)稅收。

　　(二)關(guān)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策

　　對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。但為了支持營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對(duì)其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅。3年免稅期滿后恢復(fù)征稅。

　　(三)關(guān)于疾病控制機(jī)構(gòu)和婦幼保健機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的稅收政策

　　對(duì)疾病控制機(jī)構(gòu)和婦幼保健機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入(含疫苗接種和調(diào)撥、銷售收入)，免征營(yíng)業(yè)稅及其他各項(xiàng)稅收。不按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)政策。

　　上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體包括：各級(jí)各類醫(yī)院、門診部(所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、急救中心(站)、城鄉(xiāng)衛(wèi)生院、護(hù)理院(所)、療養(yǎng)院、臨床檢驗(yàn)中心等。

　　上述疾病控制、婦幼保健等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體包括：各級(jí)政府及有關(guān)部門舉辦的衛(wèi)生防疫站(疾病控制中心)，各種專科疾病防治站(所)，各級(jí)政府舉辦的婦幼保健所(站)，母嬰保健機(jī)構(gòu)，兒童保健機(jī)構(gòu)等，各級(jí)政府舉辦的血站(血液中心)。

　　三 完善醫(yī)療服務(wù)征稅體系

　　近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化，上述稅收政策有待進(jìn)一步完善，以符合形勢(shì)發(fā)展的要求。本文認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)特殊的社會(huì)服務(wù)內(nèi)容，與人民群眾的健康幸福密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)征稅體系建設(shè)，既要體現(xiàn)支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，又要能夠促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐。根據(jù)現(xiàn)行征稅政策的具體執(zhí)行情況，目前，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目征稅，可初步從以下方面考慮。

　　一、關(guān)于完善醫(yī)療服務(wù)征稅制度。現(xiàn)行稅制于1994年建立的時(shí)候，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的政策是給予免稅，因此沒有具體確定適用稅目和稅率。隨著政策的調(diào)整，在現(xiàn)有制度框架基礎(chǔ)上，本文建議，在營(yíng)業(yè)稅征收范圍內(nèi)，應(yīng)增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生稅目。相對(duì)于現(xiàn)有政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的界定，該稅目范圍還應(yīng)增加護(hù)理等項(xiàng)目。具體內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計(jì)劃生育方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護(hù)車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)。

　　二、關(guān)于減輕醫(yī)療服務(wù)收入的營(yíng)業(yè)稅負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)療服務(wù)密切關(guān)系到人民群眾基本生活要求，應(yīng)執(zhí)行較低稅率，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入，調(diào)整目前5%的稅率，暫定給予適用稅率為3%的政策，以降低全行業(yè)稅負(fù)。另一方面，建議延長(zhǎng)優(yōu)惠政策的時(shí)間。現(xiàn)行政策規(guī)定，為了支持營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對(duì)其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅。3年免稅期滿后恢復(fù)征稅。目前，一些地方反映，2000年以來，部分營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3年免稅期滿后，反映稅收負(fù)擔(dān)過重，難以進(jìn)一步發(fā)展。本文意見，應(yīng)考慮醫(yī)療服務(wù)的特殊屬性，研究采取科學(xué)有效的方式，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，延長(zhǎng)其享受稅收優(yōu)惠政策的時(shí)間，或可將其享受免稅政策時(shí)間延長(zhǎng)至5年。

　　三、關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合資合作部門適用稅收政策問題。根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部、國(guó)家計(jì)委聯(lián)合制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》和《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理若干問題的意見》等文件規(guī)定，政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得投資與其他組織合資合作設(shè)立非獨(dú)立法人資格的營(yíng)利性的“科室”、“病區(qū)”、“項(xiàng)目”。已投資與其他組織合資合作舉辦營(yíng)利性的“科室”、“病區(qū)”、“項(xiàng)目”的，應(yīng)停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財(cái)政等部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為獨(dú)立法人單位。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與境內(nèi)外社會(huì)組織或個(gè)人合資合作設(shè)立的非獨(dú)立法人營(yíng)利性的“科室”、“病區(qū)”和“項(xiàng)目”等部分，原則上應(yīng)分立為獨(dú)立法人的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　然而，這種非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的不具有獨(dú)立法人資格的營(yíng)利性部門，在一定程度上和一定范圍內(nèi)依然存在。對(duì)這類部門的醫(yī)療服務(wù)，在稅收政策和征收管理上，都應(yīng)予以明確和加強(qiáng)。

　　四、關(guān)于性質(zhì)不明確的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)征免稅問題。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容之一，是實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。《財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要書面向衛(wèi)生行政主管部門申明其性質(zhì)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》進(jìn)行設(shè)置審批和登記注冊(cè)，并由接受其登記注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門核定，在執(zhí)業(yè)登記中注明“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。稅務(wù)機(jī)關(guān)據(jù)此判斷適用征免稅政策。

　　但是，在實(shí)際稅收征收管理過程中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既未注明屬“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，又未注明 “營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)” 性質(zhì)。對(duì)此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的醫(yī)療服務(wù)收入征稅問題，按照城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，照章征收營(yíng)業(yè)稅。

　　五、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)使用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)稅行為，既有應(yīng)開具發(fā)票的業(yè)務(wù)，也有可以使用收據(jù)的業(yè)務(wù)。票據(jù)使用不正確，必然會(huì)影響稅務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)應(yīng)稅收入和非應(yīng)稅收入的識(shí)別。伴隨越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用計(jì)算機(jī)填開票據(jù)，各主管稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)稅行為使用發(fā)票管理，避免因票據(jù)使用不規(guī)范，引起對(duì)適用政策產(chǎn)生分歧。

　　六、關(guān)于把握醫(yī)療機(jī)構(gòu)

信息化管理特點(diǎn)。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，這種形勢(shì)給加強(qiáng)稅收征收管理既提出了新的要求，也提供了新的條件。要落實(shí)醫(yī)療服務(wù)的稅收征免政策，配合城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施，就必須研究醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特點(diǎn)，掌握醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)律，分析醫(yī)療服務(wù)信息化管理具體形式，通過日常征收管理和專項(xiàng)稅務(wù)檢查，總結(jié)和歸納行業(yè)稅收管理特點(diǎn)，為逐步完善和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)稅收征收管理不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

　　另外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體稅負(fù)應(yīng)予以統(tǒng)籌考慮，同時(shí)從

房地產(chǎn)稅收和所得稅的角度采取措施，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體稅收負(fù)擔(dān)水平。

　　(作者單位：國(guó)家稅務(wù)總局)

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