鄧海建：考量一個叫小病不出社區(qū)的夢想

　　南方網　鄧海建

　　9月4日《燕趙都市報》消息：“頭疼腦熱不必去大醫(yī)院，這是我們解決看病難、看病貴的一項重要舉措。”近日，衛(wèi)生部部長高強結束在河北省調研，和省領導交換意見時說了這樣一句話。高強說，去年去大醫(yī)院看病的共有24億人次，但真正住院的只有六千萬人(包括中小醫(yī)院的住院人數(shù))。這說明“大多數(shù)人根本不需要到大醫(yī)院去治療”。

　　莎士比亞在《裘力斯·凱撒》中有句經典臺詞——親愛的布魯特斯，錯誤并不在于命運，而在于我們自己——筆者以為，這話用來贈給為“看病難看病貴”而不斷開出零散藥方的衛(wèi)生部似乎更合適：最早是把藥商渲染成過街老鼠、后來又是把矛頭調轉向醫(yī)療領域的商業(yè)賄賂、眼下是編織社區(qū)醫(yī)療的理想藍圖……這些“處方”都是很有邏輯正義的，但只要你再仔細一考量就發(fā)現(xiàn)：每個處方幾乎都抓不到現(xiàn)實的“藥”。

　　“小病不出社區(qū)”多好啊，但，在社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)源地英國，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量就占到全國醫(yī)生總數(shù)的近50%，而且人家大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病的人都是從社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診……這樣一看，我們就發(fā)現(xiàn)了這個“小病不出社區(qū)”之“天價處方”的N個不可能：我們的看病難看病貴最嚴重的還在窮鄉(xiāng)僻壤，他們在行政區(qū)劃上可能連一個衛(wèi)生所都沒無法設置，又談何社區(qū)醫(yī)院建設呢？我們的社區(qū)醫(yī)生如何在制度叢林中求生呢，譬如我們的臨床科學，如果常年在社區(qū)見不到大病，天天頭疼腦熱的，誰對他們要命的職稱負責？醫(yī)保的地域性限制和醫(yī)療費用報銷比例、計算機系統(tǒng)互通、轉診標準確定、以和檢查結果互認、合作醫(yī)院服務質量有效監(jiān)控等等都還是一片空白，那么，“雙向轉診”制度就是天方夜譚——而沒有雙向轉診的通暢，社區(qū)醫(yī)院只能是大醫(yī)院之外的“醫(yī)療盲腸”——功能重復、可有可無。

　　我們的公共醫(yī)療歷程比較類似英國，

二戰(zhàn)后英國推行“從搖籃到墳墓”的福利國家政策，結果是財力捉襟見肘，在對福利國家糾偏中，醫(yī)療領域逐步導入市場機制——但是，我們的市場化是“中國式的醫(yī)療市場”——醫(yī)療機構依然政府壟斷獨辦，收費獨向市場。結果是壟斷資源的公有權力機關，非但對全民健康規(guī)避社會責任，公權反倒成為斂財尋租的手段。“看病難”之所以“難診治”，核心問題就是由此衍生出的系列負效應：一是醫(yī)療資源結構性失衡：有限醫(yī)療資源過分集中在大城市大醫(yī)院，不僅讓社區(qū)和農村沒有能力承擔起基本的醫(yī)療功能，而且也讓以“高

藥價、高耗材”為特征的過度醫(yī)療愈演愈烈；二是政府財政投入的缺失造成了公共衛(wèi)生領域和百姓的基本醫(yī)療得不到有效保障，“泛市場化”傾向后成了“老百姓全埋單”，這更惡化了公立醫(yī)院的逐利傾向；三是監(jiān)管不力，藥品和醫(yī)療器械生產流通秩序混亂。加上輿論對專家的依賴和崇拜、夸大“病人選擇醫(yī)生”的自由，此般炒作更是加劇了醫(yī)學專家資源的獨霸性壟斷。

　　中國的

醫(yī)療改革，讓我想起姜汝祥在《榜樣》中的感慨：“沒有源于內心的對消費者的敬畏，就不會有來自制度體系對消費者價值的追求。”我們的醫(yī)療亂像，不是市場化航向錯了，而是職能部門缺位、是歷史陳帳下的結構性失衡、是公共財政對公民尤其是弱勢群體的失語……與其一味抬頭仰望一個叫“小病不出社區(qū)”的夢想，不如先走好“壓縮大醫(yī)院不合理暴利”之路。

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