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文/邢予青
在當前對醫療改革失敗原因的反思與討論中， 有一種觀點認為市場化是導致醫療改革失敗的根本原因。這一觀點，在許多官員，學者，以及新聞媒體中，頗具市場。但市場化并不是醫療改革失敗的替罪羊。市場化也并不是政府卸責的同義詞。中國的醫療服務，根本上來講，并沒有完全市場化。今天看病難，看不起病的尷尬局面，是不完善的扭曲的市場行
為的結果。
衡量一個產品或者服務，是否實現了市場化，第一個原則是要看這個產品或者服務的價格是否是由市場供求決定的。從改革到現在的20多年里，中國市場上超過95%的產品和服務的價格，都已實現了由供求關系決定的市場化。我國的官員和學者經常用這一指標，來佐證中國改革的成功。但是，在醫療服務行業，政府依然按照計劃經濟的體制和思維，不允許醫生向病人征收診療費。所有醫院的醫生在政府的行政干預下，為病人提供免費診療服務。過去曾經流行過一種說法拿手術刀的不如拿剃頭刀的。造成這種現象的原因很簡單，拿剃頭的收入是由市場決定的，而拿手術刀的收入是由計劃經濟體制決定的。如果我們不算醫生的各種各樣的灰色收入，今天依然是拿手術刀的不如拿剃頭刀。醫生對病人的診療服務，是醫療服務中最為重要的一個環節，是醫生付出的腦力勞動的精華。但是，在上公共廁所都要收費的時代，政府依然禁止中國的醫生收取診療費，用行政干預的方式，讓醫生對病人提供免費的診療服務，這難道就是所謂的市場化？
以藥養醫是中國醫療改革的一個重要政策。但是，這個政策的本質，是反市場化的。判斷產品和服務的市場化，除了價格要由供需來定，市場的充分競爭，也是衡量市場化程度的一個重要指標。以藥養醫的本質是限制競爭，鼓勵壟斷。醫和藥是構成醫療服務的互補品。醫院是醫療服務行業的上游企業，制藥廠是下游企業。防止上下游企業形成壟斷，是許多國家反壟斷法的重要內容。但是，以藥養醫政策的實質，是鼓勵上下游企業形成壟斷，為醫院和制藥廠結盟開綠燈。今天不斷上漲的藥費，以及頻頻曝光的百萬元醫療事件，其根源就在于以藥養醫的政策。制藥商和政府，成為了這一政策的最大贏家。制藥商通過和醫院的結盟，獲得了壟斷利潤；政府則成功的甩掉了醫療負擔的包袱。而病人，則是這一與市場化背道而駛的政策的犧牲品。
醫生和病人之間的信息不對稱，也是指責市場化導致中國醫療改革一方的論據。一些學者和官員也常常以此為由，呼吁加強對醫院和醫生的監管。事實上，醫生和患者之間的信息不對稱，是一個無法改變的事實。在全世界任何一個國家，都是如此。它不是中國的特色。在日本和美國，醫患之間的信息不對稱，并沒有導致醫患之間的信任危機。嚴格的講，在任何一項交易中，買賣雙方的信息都不是完全對稱的。但是，不對稱并不意味著擁有信息多的一方，一定要利用信息優勢去欺騙另一方。
醫患關系可以簡單的概括為信息經濟學中的委托人(Principle)與代理人(agent)之間的關系。患者為雇用醫生的委托人，醫生則是患者的代理人。委托人與代理人問題的核心，是如何在信息不對稱的情況下，委托人設計或者創造出一種激勵機制，使得作為代理人的醫生，在追求本身利益最大化的時候，也可以讓委托人——患者的利益最大化。但是，按照現在的醫療收費制度，醫生在同患者的交易中，只有付出，沒有回報。不僅如此，在消費者保護自己的意識不斷提高的今天，還要擔當醫療事故的風險。因此，醫生沒有任何為患者利益考慮的動力。而醫藥代表則以提成的方式，建立了對醫生的激勵機制，從而在醫生實現個人利益最大化的同時，達到了本身的利益最大化。因此，醫生在病人與醫藥代表之間，選擇了醫藥代表。醫藥結盟，導致病人的利益受到了侵害。它是今天醫療費用在中國飛漲的根本原因之一。
引入診療費，就可以在醫患之間建立激勵機制，鼓勵醫生為處于信息劣勢的患者降低成本，降低或者減少醫生利用信息優勢獲利的可能性。由于醫患之間的交易可以是長期的重復的交易關系，診療費制度的引入，可以使醫生為了自身的長期的利益，與病人合作，而不是與醫藥代表合作。當然，診療費應由市場的供求決定的。否則，就毫無激勵可言。按照現行提成20%的行規，醫生要開500元的藥，才可以拿到100元的提成。如果病人給大夫支付100診療費，考慮到開500元藥的可行性和風險，以及收到100元提成的交易成本，100診療費應該比100元的藥費提成，對醫生的激勵要高。在收到100診療費后，醫生開大藥方的可能性，就降低了。當然，也有診療費和醫藥提成通吃的醫生，國外普遍實行的醫藥分家的政策，就是防止醫藥通吃的有效機制。
從產權的角度來講，醫生對病人收取診療費，是醫生利用其人力資源獲得回報的權利。完善的產權制度，是市場經濟對資源進行最優化配置的必要條件之一。產權制度不僅是要保護可見的私有財產以及利用其獲得回報的權利，保護每一個勞動者合法地獲得市場對自己的勞動的回報的權利，也是產權制度的一個重要組成部分。不允許醫生收取診療費，就是對醫生的人力資源產權的一種剝奪。在保護醫生的產權制度缺位的情況下，醫療服務是不可能市場化的，只可能是畸形的市場化。那就是，醫療服務的所有投入：藥，設備，土地(機會成本)，人力資本的保持與再生的成本(醫生的生活成本和培養成本)等等，全都市場化了；政府也一步一步的退出了。但是，政府依然堅持用行政手段和道德的緊箍咒(希波拉底誓言)讓醫院和醫生肩負著計劃經濟下的理念：讓所有的人，無論是高收入者還是低收入者，都看得起病。這樣的醫改是必然失敗的。失敗不是市場的錯。政策的制定者，應該理解那只看不見的手。
(作者系日本國際大學國際關系學研究生院副教授)
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