醫保資金是如何被醫院騙走的

　　本報記者 黃勇

　　4月12日，中央電視臺《焦點訪談》欄目播出的報道《男院長住進了女病房》，披露了安徽省蚌埠市傳染病醫院通過“掛床”方式騙取醫保資金的嚴重違規行為，一時間引起社會普遍關注。近日，記者在隨后的追蹤采訪中了解到，“掛床”只是騙保的手段之一，參與騙保的也絕不僅僅是一兩家醫院。

　　騙保手段花招多樣

　　《焦點訪談》曝光蚌埠市傳染病醫院騙取醫保資金事件后，引發了人們事先沒有預料到的連鎖效應。4月14日一大早，合肥市醫保中心即公開約見當地眾多新聞媒體，首次向媒體全面曝光該中心掌握的當地醫院的大量騙保內幕。令人驚訝的是，今年第一季度，合肥市62家定點醫院共套取該市醫療保險基金177.7萬元，10多家違規嚴重的定點醫院被點名通報。“被點名的醫院是違規人次與出院人次比例較高的，不點名并不意味著沒有違規行為。”該市醫保中心有關負責人說。

　　用一句通俗的話說，各地設立的醫療保險基金是一塊“公共大

　　然而，就是這樣的“救命錢”，卻被醫院巧立各種名目騙取了。一些醫院通過分解住院人次，將本可一次住院康復的病人多次住院，通過增加次數騙取醫保基金，最多的一家醫院一個季度就通過“分解術”，增加住院次數70次；還有一些醫院通過降低入院標準，材料造假，將不符合住院條件的病人變成住院病人，騙取基金。而被曝光的“掛床”是騙保的一種極端手段，是指虛設住院病人，醫院把醫保參保人的卡拿來辦住院手續，本人根本不住院，檢查、化驗、打針、吃藥等開銷都由醫保埋單。假病人住院的全部花費都變成了醫院的盈利，從而騙取醫保金。

　　一位業內知情者告訴記者，按照安徽省目前對三甲醫院的醫保經費撥付標準，平均每個病人每次住院可撥付約5000元。利用“掛床”手段進行欺騙，除去少量的由病人上交的住院門檻費(一般第一次為600元，第二次為400元，第三次為200元，以后逐次住院遞減，像被曝光的蚌埠市傳染病醫院的院長，三年掛床五次，門檻費可以降為零)，其他就是醫院從醫保中心騙取的“純收入”。被《焦點訪談》曝光的蚌埠市傳染病醫院為了刺激大家參與騙保的“積極性”，出臺了“交200元住院門檻費，可以拿1000元藥品”的土政策。醫院需要付出1000元的藥品，但即使這樣，醫院的“純收入”依然可觀。

　　正因如此，一些業內行家告訴記者，“掛床”基本是“空手套白狼”，醫院無需付出多少成本，就可騙取大量屬于公共財產的醫保基金，因此，這是騙保的最極端手段，是一些經營不善、無法開拓正規醫療市場、甚至面臨倒閉關門的醫院被逼急了之后的“損招”。

　　政府出重拳應對

　　面對愈演愈烈的醫院騙保現象，合肥市勞動與社會保障局的一位負責人表示，建立醫保定點醫院的退出機制已勢在必行，今后該市將嚴格按照有關規定，每季度對醫療保險情況進行公布，嚴格查處醫療違規行為，規范對定點醫院的檢查力度，對部分存在嚴重違規行為的定點醫院，將直接在媒體上進行通報。

　　據了解，合肥市有關部門已決定對違規進行基金套取的醫院作出處理，包括扣除出院人次、黃牌警示、限期整改等，一年內被黃牌警告3次以上的醫院，將堅決取消其定點資格。

　　一切處理措施得力的前提是對騙保行為的及時掌握，否則再嚴厲的制度也只能是“寶劍空懸”。為了彌補僅僅依靠群眾“舉報”的天然不足，合肥市自去年年底實行醫保聯網，醫保中心通過網絡，可以對各定點醫院的住院人次、人均費用、病種費用、住院天數費用進行動態實時監控，再通過定期、不定期的現場檢查，把監控結果與監督檢查相結合，使手段的醫院基本難逃。今年第一季度已累計檢查醫院69戶次，查處投訴舉報5戶次。

　　完善醫保制度是根本解決之道

　　這么多家醫院為何會不約而同地選擇“騙保”這條路呢？一家醫院醫保辦的一位負責人告訴記者，現行醫保制度在操作上完善的必要。

　　他說，如果嚴格按照目前當地醫保中心對定點醫院撥付的住院病人醫保基金救助費用標準，這家醫院在很多時候都要倒貼。很多住院的重病患者平均住院費用高達8000多元，而目前的救助撥付標準是每人每次平均約5000元，醫院為此為每位病人要倒貼3000元。因此在實際操作中，醫院嚴格監控著病人費用的動態，一旦快要接近5000元大關時，醫院就會想辦法讓病人轉院或是回家過一段時間再來住院，靠分解增加次數讓醫院不致虧損或略有盈余。

　　“這也是逼出來的辦法，醫保中心實際上對我們的處境也很清楚，但因為地方的經濟條件有限，不可能一下子大幅度提高救助標準。”他說，這也是一些地方的醫保管理部門對醫院的“騙保”行為沒有公開張揚的原因之一。

　　看來，要想從根本上解決騙保問題，還得從完善醫保制度入手。

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