醫療衛生體制改革繞不開產權制度改革

　　編者按

　　“看病難、看病貴”問題已經成為一個舉國關注的民生話題，也是“兩會”期間談論的熱門話題之一。本報從今天起將連續刊發權威人士關于中國醫改方案的一組研究文章，以此拋磚引玉，共同推進中國醫改歷史征程。

　　烽言

　　解決當前醫療衛生行業中的問題，特別是“看病難、看病貴”問題，正如國務院領導同志所指出的，還是要通過深化體制改革來解決。只有通過改革，使醫療服務市場的競爭充分，患者才能借助醫療服務的競爭獲得藥品價格的真實信息，“虛高”部分才會被藥品最終需求方的理性行為擠出；只有通過改革，使政府舉辦的非營利性醫院有財政保障，多元投資主體的醫院有市場競爭約束，整個醫療服務領域的市場機制才能在政府歸位基礎上得到激活，老百姓才能享受醫療服務改革與發展的真正實惠。

　　筆者認為，新醫改方案的總體思路可以立足于“一個結合、三項分離、三個聯動”。即市場配置資源與政府配置資源結合，營利性醫院與非營利性醫院分離、醫與藥分離、管與辦分離，醫衛體改、醫保體改和醫藥流通體改互相聯動推進。由于醫療衛生體制、醫療保險制度和藥品生產流通體制這三方面的改革是相互影響、相互牽連的，必須統籌兼顧、整體設計、同步展開。改革的操作順序應該是，先進行醫院體系的改革，然后才是藥品生產流通領域的改革和醫療保險制度的改革；先進行營利性與非營利性醫療機構的分離改革，然后才是醫與藥、管與辦的分離改革。這是因為醫院的體制改革是最關鍵的。

　　由于醫療衛生有很多特殊性——公共品、外部性、不確定性、信息不對稱性以及壟斷性等，使醫療服務市場是一個不完全競爭的市場，市場機制作用“失靈”，僅靠市場機制不能有效地配置醫療衛生資源。在我國當前發展階段和現實情況下，必須認清醫療機構公益性和營利性的雙重性特點，必須尊重醫療市場的一般規律和特殊規律，充分發揮政府的主導作用，實行市場配置資源與政府配置資源相結合，才能解開我國醫療資源分配與“看病貴”的死結。明確醫院定位實行營利與非營利醫院分離

　　多年來的醫療衛生體制改革實踐表明,明確醫院定位，實行營利與非營利醫院的分離,推進國有醫院產權制度改革已成為繞不開的問題,這是醫療衛生體制改革的前提和關鍵。按照目前的統計口徑,真正營利性的醫院只占醫院總數的3%,非營利性醫院占97%之多。但實際上，幾乎所有的醫院名為非營利性機構,實為營利性機構。必須加快營利性與非營利性醫院的分離,留下少數非營利性醫療機構,代表政府向社會提供醫療衛生公共品和準公共品的供給。

　　筆者認為，非營利性醫院(醫療機構)應包括：產品外部性比較大、公益性比較強的醫療機構，如傳染病院、結核病院、精神病院、戒毒所、性病和

　　與此同時,加快國有醫院產權制度改革，使目前的大多數國有非營利性醫院逐步變為市場化的營利性經營實體。營利性醫院具有醫療衛生中的產業性質，可以是醫療衛生產業的主體。投資人可以通過納稅、醫院發展基金、企業和社會福利基金、分紅(包括國有股分紅)獲得回報。

　　在明確了醫院定位，實行了兩類醫院之后，人們根據需要和可能，既可以選擇到非營利性醫院就診(特別是低收入者)，也可以到醫療設施水平相對較高的營利醫院就診(特別是有錢者)，滿足不同層次人群的醫療服務需求。但職工醫療統籌部分對醫保對象在這兩類醫院的就診費用要提供不同的補償標準。同時，要做好非營利性平民醫院與營利性大醫院就診的銜接工作。在轉診方面，可以在總結和完善的基礎上推廣目前廣東省一些地區實行大、小醫院“雙向轉診”的做法。加大對非營利性醫院的投入

　　在明確了兩類醫院的定位之后，政府要做的事就是集中財力辦好一批非營利性醫院，目前最主要的是要加大對非營利性醫院的投入。因為自改革開放以來，政府和社會衛生支出比重持續下降。據統計，1978~2003年間，政府預算衛生支出占總衛生支出比重由39%下降到15%，企業和社區的衛生支出由1978年最高的46%下降到2001年的24%；相反，個人的支出卻持續增加，從1978年的20%上升到2001年的60%。

　　增加對非營利醫院(醫療機構)的投入，一是提高這些機構人員的工資收入水平和福利待遇；二是確保非營利性醫院的正常設施更新和營運費用；三是增加預防保健投入。據有關資料顯示，疾病預防的投入產出比是1：100。鼓勵民營、外資醫院進入

　　醫療衛生產業從本質上是一個可競爭的產業，其微觀基礎完全可以由各種所有制的營利或非營利性組織構成。在美國的醫療機構中，民間非營利性的占60%，民間營利性的占30%，而政府非營利性的只占10%。但目前我國國有醫療機構仍占絕對的壟斷地位。據2003年的統計表明,全國國有醫院占醫院總數的96%，社會辦醫院僅占4%。

　　為此，在明確了政府辦醫院的定位后，一定要調整我國的醫療資源結構，堅決打破國有醫院絕對壟斷的局面，推進國有資產醫院吸納社會資本的資產多元化改革，推動形成多種所有制經濟在醫療服務市場展開競爭。

　　此外，加入WTO后，意味著我國醫療市場大規模的外資進入，多種外資辦醫形式和投資主體共同存在。對此，有專家提出，我國至少應當逐步把40%的醫療資源轉為民辦民營。

　　但是，目前信任危機正考驗著民營醫院的發展。近一段時間來，一些民營醫院的不良行為敗壞了民營醫院的集體聲譽。在我國涉嫌虛假的

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