醫(yī)改糾正過度市場(chǎng)化 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生成為突破口

　　■本報(bào)記者 夏金彪

　　“國(guó)務(wù)院剛剛出臺(tái)的文件明確提出，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，各級(jí)政府要加大力度，保證社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的工作職能。”衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在2月10日衛(wèi)生部舉行的新聞發(fā)布會(huì)上說，“我們總結(jié)前幾年的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在落實(shí)預(yù)防保健等工作中之所以不到位，主要的原因就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制，如果不能保證它的公益性，不能保證它有經(jīng)

費(fèi)上的保障，可能就會(huì)出現(xiàn)片面追求經(jīng)濟(jì)效益的問題。”

　　2月8日溫家寶總理主持召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，審議并原則通過《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。這是自醫(yī)改爭(zhēng)論出現(xiàn)以來，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的首個(gè)關(guān)于醫(yī)改的正式文件。據(jù)悉，《指導(dǎo)意見》將明確城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“屬于公益性事業(yè)單位”的性質(zhì)，提出了到2010年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”的藍(lán)圖，并要求“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方，各級(jí)政府要建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機(jī)制”。

　　改革醫(yī)療服務(wù)過度市場(chǎng)化

　　《指導(dǎo)意見》明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要堅(jiān)持公益性質(zhì)，完善社區(qū)服務(wù)功能；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)參與，多渠道發(fā)展；堅(jiān)持以調(diào)整和充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源為主，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)、中西醫(yī)并重，防治結(jié)合；堅(jiān)持以地方為主。專家們認(rèn)為，這是政府強(qiáng)化其職責(zé)，加大政府初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的投入，發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和組織運(yùn)行的重要作用，改變現(xiàn)有的“公立醫(yī)院”偏離公益性、過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，解決老百姓的看病難、看病貴。

　　北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策研究所教授顧昕認(rèn)為，目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要來自非政府來源，尤其是民眾個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重很大。由于民眾在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇上享有比較充分的自由，醫(yī)療資源的配置主要由醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)力量�熞簿褪遣∪说牧飨蛩�主導(dǎo)，俗稱“錢隨著病人走”。市場(chǎng)力量主導(dǎo)的結(jié)果必然導(dǎo)致醫(yī)療資源向醫(yī)院�熡绕涫羌�(jí)別高的醫(yī)院集中、向城市集中，而與此同時(shí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市基層�熒鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額必定偏低，相應(yīng)地其能力建設(shè)也必定遭遇困難。這對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)可及性的公平性造成了不利的影響，同時(shí)也驅(qū)使大多數(shù)病人涌向醫(yī)院，尤其是級(jí)別高的醫(yī)院，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，影響了醫(yī)療體系運(yùn)行的效率。

　　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的葛延風(fēng)也曾指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確追求營(yíng)利為目標(biāo)的競(jìng)爭(zhēng)，其結(jié)果必然帶來布局不合理，影響醫(yī)療服務(wù)可及性，醫(yī)療資源必然向高購(gòu)買力地區(qū)集中，低購(gòu)買力地區(qū)必然形成缺醫(yī)少藥的局面，而且在一個(gè)社會(huì)中，不同群體和區(qū)域間社會(huì)成員的收入差距水平越大，這種布局不合理問題就越突出。“合理的醫(yī)療服務(wù)體系必須是多層次的，能夠滿足不同社會(huì)成員的不同需求，但其中最重要的無疑是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展。因?yàn)槌跫?jí)衛(wèi)生體系更加貼近公眾，也能夠更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療的結(jié)合。但以營(yíng)利為目的的競(jìng)爭(zhēng)，特別是由這種競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的服務(wù)重點(diǎn)和技術(shù)路線偏離，將不可避免地導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的可及性也因此而進(jìn)一步降低。”

　　據(jù)衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安介紹，《指導(dǎo)意見》對(duì)各級(jí)政府的職責(zé)都有明確的規(guī)定。“中央政府要加大中西部地區(qū)在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面支持力度。對(duì)于構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，主要責(zé)任在地方政府。至于具體的投入情況，還是要各個(gè)地方根據(jù)他們做社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃，每個(gè)城市不同。但是，總體上國(guó)家是有要求的。”毛群安說，衛(wèi)生部為了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，還將開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)首診制試點(diǎn)，“因?yàn)樽鳛樯鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解社區(qū)居民的具體身體狀況，會(huì)根據(jù)每個(gè)居民的實(shí)際需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診，所以，在社區(qū)的首診有合理性。”

　　專家們認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展一方面便于社區(qū)居民就地就近求醫(yī)問藥，解決看病難。另一方面也有利于抵制某些大醫(yī)院小病大治和高收費(fèi)、亂收費(fèi)所造成的看病貴。

　　發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為突破口

　　據(jù)毛群安介紹，針對(duì)城市衛(wèi)生發(fā)展存在的衛(wèi)生資源配置不合理、社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后、醫(yī)療服務(wù)水平不高、預(yù)防保健功能弱化等問題，衛(wèi)生部也曾出臺(tái)過多部文件。１９９７年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。１９９９年衛(wèi)生部等１０部門制訂《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體政策措施和２０１０年發(fā)展目標(biāo)。２００２年，１１部門制訂《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

　　但專家認(rèn)為，要改變醫(yī)療資源“倒金字塔”的分布，打破大醫(yī)院的壟斷格局，還有很多工作要做。目前，一方面，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可謂“先天不足”。比如社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的技術(shù)力量薄弱，人才隊(duì)伍素質(zhì)不高。同在一個(gè)城市，社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者和大醫(yī)院醫(yī)生在工資待遇、社會(huì)地位和職稱晉升上境遇不同，造成大學(xué)畢業(yè)生不愿意來社區(qū)，有技術(shù)的醫(yī)生社區(qū)留不住。另一方面，由于政府沒有投入到位，政策傾向性不夠，造成基層衛(wèi)生資源供給和人民群眾的需求之間產(chǎn)生了矛盾。老百姓來社區(qū)看病，沒有享受到優(yōu)惠，甚至還存在醫(yī)保不報(bào)銷等政策壁壘。

　　顧昕教授認(rèn)為，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)再一次被列為“戰(zhàn)略重點(diǎn)”，這毫無疑問是向正確的方向又邁出了新的一步。但值得注意的是，鑒于國(guó)家資源有限，政府能夠“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是讓大醫(yī)院進(jìn)一步走向市場(chǎng)，通過吸收民間資本發(fā)展壯大，同時(shí)也應(yīng)放松對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的不必要管制。至于民間資本以營(yíng)利性還是非營(yíng)利性的方式進(jìn)入，國(guó)家完全可以通過制度建設(shè)和政策安排加以引導(dǎo)。

　　目前，雖然政府選擇了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為醫(yī)改突破口，明確了加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政府投入，保障初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的公益性質(zhì)，但如何落實(shí)資金，保障初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的公益性，還需要進(jìn)一步強(qiáng)化政府職責(zé)。另外，除了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之外，如何對(duì)待二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也需要在下一步的醫(yī)改中進(jìn)一步解決。

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