限價看病難限醫療高收費

　　本報記者 魏 蕾

　　11月22日，山東省濟寧醫學院附屬醫院，來往病人絡繹不絕。一進大廳，記者看到一個滾動屏：先天性心臟病房間隔缺損限價1萬元；闌尾炎手術費限價2200元……每個手術，每一種藥品，它的最高限價都明明白白地在滾動屏上顯示出來。

　　“這就是我們醫院進行的單病種限價改革，目前限價病種已經發展到128種，實施一年多以來，不僅讓患者的醫療費用平均降低了33%，還使醫院的經濟效益得以提升，” 院長武廣華這樣向記者介紹。

　　所謂單病種限價，說白了就是看病“包干收費”，一個疾病從診斷、治愈到出院最高的費用，不伴有其它合并癥，就這一個疾病，醫院按照病種制定一個封頂價格，患者所有的治療費用都包含在里面，超了醫院負責，節約了退給病人。

　　對于單病種限價的實行，盡管社會上對此贊聲一片，認為單病種限價為將來新一輪醫改提供了一個可以借鑒的路徑。但也有許多人對此存有疑慮：醫院是以贏利為目的的，賠本的生意誰都不會去干，那實行單病種限價后，醫院的贏利點在哪里？“按病收費”就能真正管得住醫療行業的高收費？　

　　贏利點在哪

　　記者在醫院的病房里碰到了一位叫王源的小朋友，他今年6歲，患有先天性心臟病，正在醫院等待做手術。他的媽媽告訴記者，他們家在沂蒙山區，世代以種地為生，家庭并不富裕，從王源剛生下來，他們就帶著他四處尋醫問藥，但是高額的手術費用卻一直將他們擋在門外，“別的醫院都要兩萬多，聽說這里便宜，就來了，這里只需要1萬就可以做”。

　　當他們來到醫院時，他們發現病房里擠滿的都是像他們一樣從安徽、河南、山西、廣東，甚至黑龍江、青海不遠千里來的病人和家屬。

　　“心臟外科一共有111張床位，如今已經增加到150張。每天平均有20多個全國各地的患者來到醫院，而每天醫院最多只能做5例手術。”心臟外科主任徐向明告訴記者，“執行了單病種限價之前的2003年，心臟外科的病床空置率有時能達到40%以上，而現在，心臟外科1個月的手術量幾乎能抵得上2003年全年的。”

　　徐向明就是那個最先在濟寧市醫學院附屬醫院發起單病種限價的醫生。

　　他介紹說，一般醫院遵循的是按項目收費的方式，患者按治療費、醫藥費、手術費等各個項目累加付費，而所發生的這些項目，基本上全由醫院說了算，患者沒有選擇的權利。這些項目合理不合理，就完全依賴于醫生和醫院的技術水平和醫德醫風了。

　　“而單病種限價實行總量控制，首先設計某一個疾病的臨床路徑，包括診療常規、手術方法、手術當中使用的材料、住院時間等，全部由專家做好臨床路徑方案、診療規范、診療規程、用藥的詳細情況，然后審計處、財務處再根據專家列出的清單計算出來一個包含醫院利潤的價格。病人在手術之前就可對治療的過程中該做哪些檢查、該用什么藥物一目了然。”

　　“限價后的第一例手術，心外科就花超了。收了病人1萬元，而醫療實際上花費了12000元”，徐向明回憶說，“我們詳細分析后發現，價格制定是合理的，問題出在執行過程當中。就像這個極化液，因為它不需要這樣治療，用了近一個禮拜；還有抗菌藥物，手術預防感染，因為心臟病是一個無菌手術，不需要臨床使用，一般術后用三到五天足夠了。所以這一限價，就曝露出管理問題有漏洞”。

　　“就這樣，一個病例一個病例地找漏洞，一個病例一個病例地規范醫護人員的診療行為，心外科的限價試點很快就走向了正軌，限價手術不僅做得下來了，還有了合理的利潤，僅僅1個多月的時間，病人數量就翻了一翻。2004年4月，醫院決定，全院19個科室正式對外首批推出69種單病種的限價服務。2005年，限價病種擴大到128種，占常見多發病的70%。”

　　“醫院今年的利潤率將比2004年提高2%。”對于是否贏利的提問，院長武廣華并不諱言。他解釋說，單病種限價都是在保證原有贏利水平的基礎上，制定的一個并不苛刻性的最高限價。比方說，以前治療一個疾病需要5000元，醫藥利潤可能只有1000元。但現在醫院通過壓低藥品的進價、剔除無需做的檢查和多余的藥物，雖然患者只需拿3000元，但醫院的成本可能只有1800元，剩下就有1200元的利潤，患者少拿了錢而且醫院還多贏利200元。同時更為重要的是，單病種限價迫使醫務人員提高業務水平和責任心。如果診斷失誤，或者治療質量不過關，勢必要增加病人的住院天數，這幾天的費用就是虧損。武廣華指出，雖然醫院偶爾會出現個別限價超標的情況，但由于門診量、出院病人和手術病人均有大幅度的提高，所以醫院的利潤反而在限價之后得以上漲。

　　能否遏制高收費

　　“醫藥費虛高應該說是一個普遍存在的問題，一般藥品費用通常能占到醫院總收入的50%。因此，藥品降價還有該很大的空間。我們實行的單病種限價是一個系統工程，如果虛高的藥品價格無法降下來將直接影響單病種限價的成果，進而影響到醫院的整體效益。從這一點上看，單病種限價的實施在一定程度上能夠遏制醫院的高收費。” 院長武廣華這樣告訴記者。

　　“為此，我們對藥品的采購制訂了一套特有的管理制度”，藥品采購辦公室的一位負責人說，“一般來說，濟寧市醫院藥品招標采購的中標價要低于政府定價10%左右，而在濟醫附院有個特別的原則，采購價應在一般醫院中標價的基礎上再下降5%-15%。同時醫院規定，每個月使用數量最多的藥品要在下個月的采購中力求再次降低5%-15%。每種新藥的引進和原有藥品的采購均實行5級審批制度。同時，藥品采購辦公室幾乎是每周都有專門人員監控藥品市場的變動情況，一旦發現同一規格、價格更低的藥，立即進行調整。”

　　記者看到在8月20日到26日這一周的時間先后有33種藥品被調整，其中大部分調整原因是為降低藥價。

　　而造成醫療價格虛高的另一個原因就是醫生在開藥時對藥品的超標使用，很多藥品雖然售價低廉但很容易被醫生打入冷宮。“為從這一環節上遏制費用的虛高，醫院創立了藥品的三線管理制度。即藥品按照價格和療效分成三個等級，任何有處方權的醫師均可使用第一線藥品，但二線藥品只有主治醫生及以上人員有權使用，第三線價格較為昂貴的藥品只有得到副主任醫師及以上人員的同意才能使用。”醫院感染管理辦公室陳玉芹主任說，“在醫院最近的一次內部檢查當中，就有兩名醫師因為用藥不合理，受到了嚴厲的處罰，他發生費用是多少就從他工資當中扣多少。像神經外科的一個扣了1300多元，相當于他工資的三分之二，骨科的這一例扣了2600多元，幾乎所有工資加獎金全扣光了。”

　　她拿給記者一份2004到2005年的統計數據，從上面顯示，這期間濟醫附院收治單病種限價病人4509人次，藥品平均降幅達33%，為這些患者節省費用累計達800多萬元。與此同時帶來的則是病源的大幅增長，2005年1到9月比去年同期門診量提升了14%，出院病人增長了25%，手術病人也同比增加了34%。

　　然而，對單病種限價的實施能否從根本上遏制醫院的高收費，有的專家提出了不同的看法，他們認為，單病種收費好是好，但實際操作起來，還要看醫院如何執行。雖然有衛生主管部門要求，但如果醫院不認真執行，都可以找到借口。比如，任何一個指標異常，都可以懷疑患者有并發癥，醫院就可以說患者不符合“單病種”結算的標準，醫療費用最終還是不能封頂。

　　有的專家也認為，取消醫療機構藥品收入加成雖然可以降低醫院的利潤，但很難保證醫院藥品采購成本不上漲，同時醫生仍然可能會因個人利益而為患者開出高價藥。同時，政府如將所屬醫療機構實行“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助”的運行機制確保非贏利性，是否可能出現大量醫院需要國家投資？醫院是否會由于積極性不高而重新走計劃體制的回頭路？

　　“單病種限價收費并不能完全解決醫療高收費的問題，但盡管如此，它的實行也為患者、醫院、社會三方經濟效益達到一個相對的平衡，任何事情的發展都有一個過程，不能要求盡善盡美，在如今醫藥費虛高、許多病人看不起病的大環境下，單病種限價也不失為一個良好的值得借鑒的路徑”。北京醫科大學周子君教授這樣總結說。

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