尋找平衡點：廣東醫療服務價格聽證爭議背后

　　本報記者 邢少文 霍宇力 發自廣州

　　一般來講，具有市場偏好的經濟學家喜歡利用市場機制來解決醫療服務市場中的問題，但在實踐中基本上是不成功的。但政府介入的分寸又在哪里呢？

　　五年醞釀方案，仍遭不滿

　　6月28日，主題為“廣東省醫療服務價格調整和規范”的聽證會在天河大廈舉行。7月5日，廣東省物價局公布了聽證會統計結果：與會的35名聽證代表中，對價格調整方案完全贊同的5人，完全反對的6人，反對項目價格上調的7人，要求暫緩實施的7人，認為調整幅度不夠的有7人。

　　6月28日當天，記者看到35名聽證代表在會上辯論激烈，各方意見分歧較大。對于此次價格調整方案，無論醫療機構代表，還是消費者代表都基本上不滿意。

　　普通百姓代表認為，方案中，大型醫療設備檢查費用降低不少，但常用醫療費用均有攀升，“總體醫療費用有明降暗升的嫌疑”。

　　醫療機構代表則認為方案中上調的大都是低價格項目，雖然數量和相對升幅大，但絕對增加值較低；下調的項目大都是目前醫院收入中舉足輕重的項目，方案對醫療機構影響很大，尤其是區縣級醫院。

　　至此，這份醞釀了四年的改革方案最終得到的結果不盡如人意。

　　聽證結果7月5日在《廣州日報》公布后，物價局同時表示該次聽證會主要在于聽取各方面的意見，但表決結果將不能左右最后方案的通過與否。目前，物價局已經將聽證會意見上報省政府，待批。

　　追溯此次聽證會的激辯過程，“加大政府財政投入！”這幾乎成了此次聽證會的共同意見。

　　然而，從“政府介入、保證公平”到“市場化以促進效率”——到底兼顧哪方面？簡單的“醫療服務價格調整和規范”能否成為解決醫療衛生體制問題的真正良藥？

　　“沒有價格形成和監督的合理機制，調整和規范意義都不會很大。”北京大學公共衛生決策與管理研究中心教授周子君對記者說。兩大突破隨即成了兩大疑問

　　早在2000年7月，當時的國家計委，會同衛生部下發了《關于改革醫療服務價格管理的意見的通知》(下稱《意見》)，“醫療服務價格實行政府指導價和市場調節價，取消政府定價。對非營利性醫院實行政府指導價，對營利性醫院實行市場調節價。”隨后，全國十多個省市就陸續地進行了試點改革。

　　歷時五年，廣東省推出了自己的醫療服務價格改革方案。其中，價格管理方式由“政府定價”改為“政府指導價”以及“項目規范”正是此次改革的兩大突破點。

　　廣東省醫療服務價格改革方案中，“項目規范”是焦點之一，但其遲遲出臺同樣讓人費解。之前，醫療服務收費標準由政府定價，但無統一的項目規范，以至于醫療機構分解、亂設項目的情況普遍存在。

　　2004年針對這種情況，衛生部曾提出了比“規范項目”更為超前的“單病種包干收費”的做法。

　　實際上，從1999年開始，北京市醫保中心對48個單病種的監測結果看，發現正是因為按照項目收費，導致了同一病種在不同醫院收費差異過大。

　　廣州去年亦曾計劃推行單病種收費，結果也是無果而終。

　　“臨床業務流程的標準問題尚未明確，不同的醫生采取不同的治療方法，治療效果是不一樣的，各家醫院的單病種費用根本不具備可比性。”廣東省中醫院一位人士對記者說。

　　廣東省惠州市惠陽區第二人民醫院從2001年開始就對順產、單純性闌尾炎手術和可復性疝氣修補術進行了單病種最高限價，實行“單病種包干收費”。本來是準備日后逐漸擴大限價病種范圍的，但后來卻沒有了“后續手段”。

　　至于其原因，該院邱院長告訴記者：“由于近年來醫院已經面臨了嚴峻的生存危機，增加最高限價的病種一事就暫時擱淺下來了。”

　　既然醫院抵制政府定價和最高限價，那么，醫療服務合理的價格形成機制似乎找不到方向了。

　　按照此次改革方案，計劃調高收費項目有127個，計劃調低收費項目有222個。二者相抵之后綜合下調1.03%。

　　價格調高與調低之間存在的問題即是：醫療服務的價格形成和成本測算沒有依據。

　　北京疾控中心衛生經濟學研究中習主任雷海潮說：“一般來講，具有市場偏好的經濟學家往往喜歡利用市場機制來解決醫療服務市場中的問題，但在實踐中基本上是不成功的。”

　　這主要是由醫療服務市場的自身特點決定的，醫療市場不同于其他產品和服務市場，供方和需方之間存在嚴重的信息不對稱，患者(需方)無法事先確定服務的最終價格，更沒有對服務具有選擇權，由于技術壟斷的原因，患者只能將選擇權讓位給醫生，這樣就形成了委托代理關系。

　　“由于醫療服務市場是不平等的市場，市場決定價格的規律難以在這里順暢地發揮作用。因此，政府的責任，不僅是重視衛生工作，加大投入，也體現于對衛生市場的失靈進行必要的干預。”衛生部政策法規司司長劉新明曾在公開場合表示。財政投入的分寸在哪里？

　　“醫院兼顧了社會效益和經濟效益，不加大財政投入，社會效益就很難體現。”廣東省衛生廳副廳長廖新波對記者說。

　　“從近3年我省衛生系統醫院財務收支分析，普遍情況是，醫療收支虧損，用藥品收支結余來彌補，再加上一定數量的財政投入，使醫院基本能維持正常運轉。”廣東醫療服務價格改革報告中說。

　　因此，“加大財政投入”幾乎成為6月28日價格聽證會上的一個共識。

　　減少財政投入能否帶來醫院市場化壓力下的高效率嗎？至少在目前來說，這樣的結論為時過早。而從財政投入的分布范圍來說，70%集中在城市，當中的70%又集中在大型醫院。“如果沒有市場競爭的效率，財政投入越大就越沒效率，財政投入越少醫院越虧損。”中山大學公共衛生管理學院教授葉煜榮對記者說。

　　此次廣東省醫療價格改革方案中提到，“實行不同的收費標準，拉開醫院間的價格檔次，讓患者自主選擇，達到分流病人的目的。”

　　而在城鎮醫療體系建設中，恰恰正是社區醫療服務面臨著財政幾乎無投入、無法具備分流大型醫院病人的功能，使大量的常規病患者涌向大醫院。

　　廣州的社區醫療服務中心，采用“自負盈虧”的財務體制，社區醫療從業人士普遍認為，在沒有政府補貼的情況下，難以消化社區服務產生的成本。

　　位于廣州荔灣區的華林街社區醫療服務中心屬于自收自支單位。中心負責人蔣院長說，去年屬于該中心的創建階段，政府給予的財政支持力度還比較大，占了總收入的4%左右，而今年前6個月政府補貼則為2.2%。無論哪一個數字，都遠遠未能達到廣東省全省醫療機構政府8%的平均政府補貼率。

　　廣州赤港街醫療服務中心院長徐明也向記者表示，到目前為止，只是一臺用于建立社區醫療服務網絡的服務器，來自于政府的補貼，很多項目都是醫院自己承擔成本。

　　據了解，廣州目前對于社區醫療服務，政府給予區內人口每人10元/月的補貼，但這批費用一般由當地的衛生部門根據具體情況進行分配，社區醫療服務中心不一定能夠全額獲得。

　　“醫護人員的平均工資，還不到2000元。”該中心院長徐明對記者說。而醫改的邏輯無論如何是繞不過壟斷帶來高價格低效率這個檻的。

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