執政能力經濟學評判：政府的歸政府 市場的歸市場

　　本報特約撰稿 王仕軍

　　國際先驅導報文章 早上7點30分，這是江蘇省如皋市城東中心醫院規定的上班時間。陳曉鋒，站在城東中心醫院的大門口，一邊看著那些走進醫院的工作人員，一邊看著自己手腕上的手表——7點30分。

　　這位前城東中心醫院副院長在9月初開始的如皋市市屬醫院的產權改革中成為這家一級甲等醫院的最大股東。他站在醫院門口，是想以此來提示醫院的工作人員：醫院變了，不能再像以前那樣隨意。

　　如皋這個名不見經傳的蘇北小城如今因在醫改方面的大膽探索而在周圍地區名聲大噪：它發展出了一套不同于此前被媒體廣泛報道的湖北襄樊和河南新鄉的地方醫院產權改革的模式從而受到了媒體和同行們的廣泛關注。

　　“民營化”不是撂擔子

　　對鄉鎮一級衛生院的改革，大多數地方的做法就是“民營化”，用老百姓的話說就是“將衛生院賣給私人”。離如皋不遠的沭陽縣早在2001年就因把鄉鎮醫院一賣而光而上了當年4月19日《人民日報》“華東新聞”版頭條。近一段時期內受到媒體矚目的湖北襄樊和河南新鄉的地方醫院產權改革采用也是這種模式。

　　如皋的醫改沒有隨大流。它們的做法可稱作“醫防分離、分立”。即首先把傳統的鄉鎮衛生院改組為鄉鎮醫院，鄉鎮醫院保留了傳統鄉鎮衛生院的醫療職能；而傳統鄉鎮衛生院的醫保防疫職能則在改組為鄉鎮醫院之前被剝離出來，由新建的鄉鎮衛生所承擔，同時諸如基層衛生管理、上級衛生局和衛生法律法規要求的公共衛生監督、監測等工作也歸其負責。鄉鎮衛生所仍然是事業單位，人員編制按照所在地區人口的1.5比1萬的比例定編。

　　從經濟學角度看，如皋的醫改模式比“一賣了之”是更符合經濟規律的。在我國的鄉鎮一級醫療體系中，醫療和疾病控制兩個職能集中在傳統的鄉鎮衛生院上。因此在鄉鎮一級衛生院的改革中，單憑“賣”的方式引入市場競爭是不夠的，而必須是實現市場與政府的有效結合。通過市場實現效率提高，通過政府提供公共衛生服務、維護社會公平。如皋的醫改就很好地體現了這一點：政府的歸政府，市場的歸市場。

　　醫改博弈追求帕累托改進

　　如皋的醫改是被逼出來的。當年如皋全市的衛生經費有限，鄉鎮衛生院已到了非改不可的地步：其一是地方財政不堪重負；其二是鄉鎮衛生院生存困難，在癱瘓的邊緣掙扎；其三是鄉鎮的老百姓作為納稅人，并沒有享受到足夠的醫療衛生服務。

　　新制度經濟學認為，改革本質上是有關利益群體的一個博弈過程。利益群體推進改革的動力來自于對現有體制下的潛在利潤的認知。上述情形使得上述三大利益群體對鄉鎮衛生院國家大包大攬體制的成本和對改革預期收益的看法增大，從而增強了推進醫改的動力。

　　對政府而言，其一是將一部分鄉鎮衛生院民營化可以帶來很大一筆財政收入，從而可以降低財政的負擔，還可以從民營化的醫院那里取得稅收，進而緩解財政緊張狀況；其二是可以加大對鄉鎮衛生所的投入，從而更好地承擔起本應自己負責的公共衛生責任；其三是可以減少大量的日常管理工作。醫院的管理只是股東的事情，從而降低了政府的管理成本，有利于增強對醫療市場的監管能力。

　　對醫院而言，一是通過民營化可以改變建設費用不足的問題；二是可以完善自身的產權結構，從而改進管理。最終，醫療服務的水平和醫院自身的效益得到了提高。

　　對鄉鎮群眾而言，一方面可以享受到由政府提供的更高水平的公共衛生服務，另一方面還可以購買到由民營醫院提供的更高質量的由醫療衛生服務，更為重要的是醫療改革的成本并不需要他們承擔。

　　從上面的論述可以看出，如皋的醫改具有一定的帕累托改進(Pareto Improvement，指在不減少一方的福利時，通過改變現有的資源配置而提高另一方的福利。一般認為，帕累托改進可以在資源閑置或市場失效的情況下實現。它以意大利經濟、社會學家帕累托命名，據認為，他的理論影響了意大利法西斯的發展)的性質，所以推行地較為順利。

　　摩擦成本決定改革成敗

　　對于任何改革來言，都是具有路徑依賴性質的。推進改革的動力僅是問題的一個方面。改革路徑的選擇和改革方案的設計也至為關鍵，因為他們決定著改革成本—收益的大小及其分攤，最終決定著改革的成敗。正像有的學者評論的那樣，所謂“細節決定成敗”。如皋醫改的設計者在改革方案的設計上，強調平穩過渡、盡量降低改革的摩擦成本。

　　在醫院如何賣和賣給誰的問題上，如皋沒有追求“可以賣個好價錢”、完全對社會開放的競價拍賣方式，而是先面對醫院內部人進行。因為出價高的人不一定是內行，而且也可以避免受醫院內部的抵制，畢竟，醫院的資產中包含醫院職工的貢獻。同時，如皋相關部門還規定，改制之后的醫院都應注冊為非公有、非盈利性質。這些醫院在民政部門登記為民辦非企業法人，執行政府規定的醫療服務指導價格，并且，其收支凈余額對投資人的回報比例不得超過當年凈節余的50%，從而既照顧了投資人的利益，又抑制了醫療費用的上漲、維護了廣大患者的利益。

　　在醫院職工的身份置換問題上，對于醫院改制之后被民營醫院所有者解聘的員工，政府和衛生部門給予類似于國企改革中買斷工齡的方法給予補償，并且在改制協議中還明確規定“改制當年在職職工必須全員聘用，以后五年內每年解聘職工不得超過5%”。

　　如皋對鄉鎮衛生院改革的探索試圖在政府與市場之間劃清邊界，這是符合市場經濟的基本規律的。盡管在對改革的目標和改革過程的監督、政策間的協調等問題上還缺乏明確的認識和十分有效的對策，但是探索是必須的。正如某經濟學家所說：“只有通過足夠多的組織實驗，人們才會逐漸獲得越來越多的有關組織的知識。”(作者為解放軍政治學院博士)

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