保額不等于理賠額 住院了保險(xiǎn)公司賠多少錢

　　隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的了解，醫(yī)療保險(xiǎn)漸漸成為百姓購(gòu)買的熱點(diǎn)。但是在購(gòu)買保險(xiǎn)后的關(guān)鍵仍然是希望自身在患了疾病后可以得到有效的理賠。

　　王先生去年購(gòu)買了本市某人壽保險(xiǎn)公司的一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)，代理人告訴王先生此項(xiàng)保險(xiǎn)總金額為2萬(wàn)元左右。去年11月份的一次意外，王先生看病花費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)用5320元，但最后保險(xiǎn)公司的理賠款卻只有3200元。究竟是怎么回事，王先生搞不明白了，沒(méi)有超過(guò)保額的532 0元，為什么卻只賠付了3200元呢？

　　費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)理賠注意

　　保額≠理賠金額

　　王先生在去年購(gòu)買了某人壽保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)，但是在理賠的時(shí)候卻出現(xiàn)了問(wèn)題，明明花費(fèi)了5320元，卻只賠付3200元。究竟是保險(xiǎn)公司沒(méi)有按照理賠約定條款進(jìn)行理賠，還是投保人錯(cuò)誤地理解了保險(xiǎn)合同？

　　花費(fèi)5320元只賠3200元

　　王先生今年47歲，愛(ài)人因身體原因一直在家休息，孩子還在遠(yuǎn)方的一所高校讀書，家庭經(jīng)濟(jì)的重?fù)?dān)都?jí)涸谧约荷砩稀�為了避免一些不必要的意外和疾病增加家庭的�?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，王先生在去年通過(guò)單位朋友的介紹認(rèn)識(shí)了某壽險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人杭先生。

　　基于王先生的狀況，代理人杭先生給其做了比較全面的保險(xiǎn)規(guī)劃。主險(xiǎn)購(gòu)買了一份健康險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用為每年1168元，保額為2萬(wàn)元；附加險(xiǎn)購(gòu)買了意外傷害和意外醫(yī)療，意外傷害年交保費(fèi)23元，保額為1萬(wàn)元；意外醫(yī)療年交保費(fèi)78元，保額為1萬(wàn)元。為了避免非意外的疾病，代理人此外又給王先生設(shè)計(jì)了一款住院醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是說(shuō)只要被保險(xiǎn)人住院，就可以得到相關(guān)的理賠，年交保費(fèi)576元。

　　當(dāng)王先生詢問(wèn)保險(xiǎn)條款下的分類是否會(huì)對(duì)理賠有影響時(shí)，得到的是該業(yè)務(wù)員的肯定答復(fù)，沒(méi)有多少影響。并著重強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)金額為各個(gè)分類款項(xiàng)的總和，每次累計(jì)賠付最高可達(dá)2萬(wàn)多。

　　在去年的12月份，王先生由于急性肺炎住院治療。辦理完住院手續(xù)后的第二天，就通過(guò)客戶服務(wù)熱線向保險(xiǎn)公司報(bào)案，同時(shí)通知了保險(xiǎn)代理人，詳細(xì)說(shuō)明了相關(guān)病情。

　　王先生出院后帶上相關(guān)資料到保險(xiǎn)公司辦理理賠，從門診到住院費(fèi)用共花費(fèi)了5320元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有超過(guò)自己的保險(xiǎn)金額，誰(shuí)知道最后保險(xiǎn)公司給出的理賠金額只有3200元。即使按照條款中約定的賠付80%，也應(yīng)該有4000多元啊。王先生對(duì)此表示不理解，實(shí)實(shí)在在地用去了5000多元，為什么賠付只有3000多元。

　　無(wú)獨(dú)有偶，上周本報(bào)熱線電話接到了楊女士的反映：楊女士同樣是購(gòu)買了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，在醫(yī)院共計(jì)花費(fèi)了4380元，結(jié)果保險(xiǎn)公司也僅僅賠付了2000多元。

　　條款操作，并無(wú)不妥

　　對(duì)此次理賠不滿的王先生通過(guò)該保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)熱線對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了投訴，得到的答復(fù)是保險(xiǎn)公司嚴(yán)格按照條款約定的來(lái)理賠，并沒(méi)有什么不當(dāng)之處。筆者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查看了王先生所描述的該保險(xiǎn)條款，的確在條款的下方有相關(guān)的規(guī)定，每項(xiàng)費(fèi)用的理賠每次限額多少。

　　但是王先生本人對(duì)此次理賠中保險(xiǎn)公司的解釋并不認(rèn)同，他告訴筆者，當(dāng)初在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候，業(yè)務(wù)員并沒(méi)有給其詳細(xì)地解釋這個(gè)條款，而自己本身對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)并不是很了解，當(dāng)時(shí)只認(rèn)為理賠是各個(gè)款項(xiàng)加起來(lái)的總和，沒(méi)有想到是以每個(gè)小項(xiàng)作為一個(gè)限制。

　　一方面，自己如實(shí)告知了保險(xiǎn)公司自己的身體情況，按照保險(xiǎn)公司投保規(guī)則要求順利投保；另一方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)該有義務(wù)告訴被保險(xiǎn)人理賠的相關(guān)注意事項(xiàng)。也就是說(shuō)，作為被保險(xiǎn)人既然履行了義務(wù)，而保險(xiǎn)公司并沒(méi)有相應(yīng)的如實(shí)告知。這對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)是不公平的。若是早知道這樣，當(dāng)初就不會(huì)購(gòu)買了。

　　案件結(jié)局

　　保險(xiǎn)公司在得知筆者反映的情況后，迅速與該保險(xiǎn)代理人溝通，從中了解了相關(guān)具體事宜，發(fā)現(xiàn)自身在業(yè)務(wù)員管理方面的確存在著一些漏洞。在征得被保險(xiǎn)人的同意后，對(duì)代理人進(jìn)行了相關(guān)的處理，并對(duì)事件當(dāng)事人給予了一定的補(bǔ)償。

　　盡管此件案例雙方比較圓滿地解決了，但是如何確保保險(xiǎn)公司和每一個(gè)被保險(xiǎn)人都在一個(gè)公平公正的水平線上訂立合同，這是比較重要的。

　　住院醫(yī)療兩點(diǎn)注意事項(xiàng)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)不同于健康險(xiǎn)和分紅險(xiǎn)，由于該險(xiǎn)種本身的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠方面比較復(fù)雜。一般說(shuō)來(lái)，在保險(xiǎn)責(zé)任中都是按照如下規(guī)定：有在各項(xiàng)費(fèi)用限額內(nèi)，對(duì)于每次住院在規(guī)定范圍(同當(dāng)?shù)毓�費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定)內(nèi)實(shí)際支出的合理且必要的床位費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費(fèi)，由保險(xiǎn)公司支付總額的一定比例。

　　在這個(gè)保險(xiǎn)責(zé)任中有兩個(gè)需要留意的：

　　各項(xiàng)費(fèi)用：對(duì)于住院醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，在看病期間，會(huì)有不同的費(fèi)用。比如：床位費(fèi)指住院期間使用的醫(yī)院床位的費(fèi)用。不包括觀察病房、陪人床、家庭病床等。藥費(fèi)指按當(dāng)?shù)毓�費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用。還有諸如治療費(fèi)等等，每項(xiàng)費(fèi)用都有嚴(yán)格的約定，并有一個(gè)最高的限額，只有在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，在限額以內(nèi)才可以賠付。

　　拿王先生來(lái)舉例，他一共花費(fèi)了5320元，可能這里面他治療費(fèi)用花去了1800元，但是按照相關(guān)條款，每次治療費(fèi)用只能在1000元范圍以內(nèi)，所以也就意味著治療費(fèi)用所花費(fèi)的1800元，保險(xiǎn)公司只賠付給他1000元。也就是說(shuō)，在住院醫(yī)療類保險(xiǎn)，每個(gè)小項(xiàng)都有一定的限額，在不超過(guò)小項(xiàng)的限額內(nèi)給予賠付。

　　合理且必要的：保險(xiǎn)的根本目的是對(duì)被保險(xiǎn)人在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)起補(bǔ)償作用，彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失，它本身并沒(méi)有什么賺與不賺之分。一些人在購(gòu)買了住院醫(yī)療保險(xiǎn)后，心想反正又不用自己掏錢，花費(fèi)多少只要在限額內(nèi)保險(xiǎn)公司都可以賠付，往往是多開藥或者是多做身體檢查。針對(duì)這些道德因素，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任里有這個(gè)“合理且必要的”條款約定。

　　也就是說(shuō)，被保險(xiǎn)人因疾病住院，為了治療該疾病所花費(fèi)的合理且必要的費(fèi)用，按照保險(xiǎn)條款中規(guī)定的可以理賠。所以，一些被保險(xiǎn)人沒(méi)有必要為了一些小便宜而導(dǎo)致最后理賠時(shí)發(fā)生糾紛。

　　主持人關(guān)注

　　出現(xiàn)理賠糾紛的情況經(jīng)常有下面幾種：客戶在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候沒(méi)有如實(shí)告知，隱瞞了既往病史；在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故及由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用；一些不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，也就是說(shuō)屬于除外責(zé)任的保險(xiǎn)事故。

　　作為保險(xiǎn)客戶在投保醫(yī)療類險(xiǎn)種時(shí)，除了將自己的身體狀況告訴保險(xiǎn)公司外，投保人有權(quán)利要求保險(xiǎn)公司的服務(wù)人員對(duì)條款中不明白、不清楚的地方給予講解。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金額，哪一項(xiàng)會(huì)保，保額是多少。畢竟對(duì)條款的認(rèn)識(shí)與理解，直接關(guān)系到自己的保險(xiǎn)權(quán)益是否能夠得到有效的保障。因此，避免糾紛的最好辦法應(yīng)該是從投保就開始。

　　醫(yī)療險(xiǎn)糾紛三個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題

　　A：等待期間三個(gè)月

　　首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療的，等待期為三個(gè)月；續(xù)保或因意外傷害住院治療時(shí)無(wú)等待期。對(duì)等待期內(nèi)或在保單生效之前的住院治療，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至合同到期日后一個(gè)月內(nèi)的住院治療，公司負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

　　B：是否為指定醫(yī)院

　　投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)于被保險(xiǎn)人入院之日起三日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。否則，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使保險(xiǎn)公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。

　　被保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院就診，若因急診未在指定或認(rèn)可的醫(yī)院就診的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時(shí)轉(zhuǎn)入指定或認(rèn)可的醫(yī)院。若確需在非指定或非認(rèn)可的醫(yī)院就診的，應(yīng)向保險(xiǎn)公司提出書面申請(qǐng)，本公司在接到申請(qǐng)后三日內(nèi)給予答復(fù)，若保險(xiǎn)公司同意在非指定或非認(rèn)可的醫(yī)院就診的，對(duì)這期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用會(huì)按條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金。

　　C：理賠問(wèn)題

　　若已通過(guò)其它途徑支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，在無(wú)法提供住院醫(yī)療費(fèi)用原始憑證時(shí)，需提供相關(guān)證明并須在醫(yī)療費(fèi)用憑證復(fù)印件上注明已給付的比例和金額，并加蓋支付費(fèi)用單位的印章，憑此復(fù)印件向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金，公司會(huì)承擔(dān)剩余部分醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　一般情況下，保險(xiǎn)公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及上述證明和資料后十日內(nèi)，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議，并在協(xié)議達(dá)成后十日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

　　保險(xiǎn)公司在收到理賠申請(qǐng)資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付。在最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，再給付相應(yīng)的差額。