黃婷

　　 日前，友邦保險推出一款新型兒童醫療險產品，填補了目前市場上實報實銷型兒童醫療險的空白，同時開業內之先河，在該產品中初步嘗試管理式醫療保險的模式，試圖做到有效控制風險、合理分配資源、節約醫療保險成本，是國內首款管理式醫療保險模式的兒童醫療險。

　　 友邦保險中國區意外健康險管理部副總裁、精算師燕達夫說，管理式醫療保險模式一旦真正做到有效控制醫療費用，兒童醫療險的保費就有很大下降空間，產品種類也會越來越豐富。

　　

理財周報記者從友邦保險廣東分公司處了解到，目前這款“友邦康樂成長

醫療保險計劃”兒童醫療險的購買人群大多為中產或以上階層高端客戶，被保險人以年齡0-6歲的幼兒為主。

　　管理式醫療險才是健康險未來

　　“在過去5年里，管理式醫療保險都是說的多做的少，實際操作面臨困難很多。”燕達夫在提到國內管理式醫療保險的現狀時說，“但是做健康險最后一定要做管理式醫療保險。”

　　 廣東金融學院保險系某教授介紹說，由于醫療機構自成一套體系，外界很難參與其中，對它是否合理、高效作出評估，導致醫療成本不斷上升，于是海外一些國家便提出了管理式醫療，通過第三方對醫療成本進行監督，優化資源配置。而受醫療費用上漲影響最大的便是保險公司，由于保險公司的參與，形成了管理式醫療保險模式，把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，這種系統的服務對象為加入該系統的成員，也就是被保險人。

　　管理式醫療保險最大的好處便是，能夠有效控制醫療費用。與傳統醫療保險不同的是，它不是對已發生索賠進行回顧性審核，而是在提供醫療服務之前就對醫藥服務的恰當性進行評估,以避免浪費和對病人的潛在風險，同時也達到控制費用的目的。

　　管理式醫療控制醫療成本

　　首先，有效控制費用這個好處對消費者而言同樣適用。

　　美國密執安大學健康管理研究中心主任DEE?Ｗ?Ｅdington博士對美國健康管理進行20多年的研究，得出了一個結論：90%的個人和企業通過健康管理后，醫療費用降到了原來的10%；而10%的個人和企業未做健康管理，醫療費用比原來上升了90%。

　　燕達夫說，管理式醫療保險一旦真正做到有效控制醫療費用時，就會馬上反映到醫療險的保費上。同樣的保障，消費者需要支付的保費會越來越低。他說：“一旦可以有效控制風險，降低醫療理賠費用，保險公司為了提高自身的競爭力，賣出更多產品，很自然就會降低保費。這對消費者來說是一件好事。”

　　專家介紹說，一旦保險公司能夠很好控制醫療險的風險和理賠成本，對于風險較大的醫療險，如兒童醫療險，保險公司開發新產品的熱情也會大大提高，同時會相應提高保障的額度或者降低保費，目前國內兒童醫療險品種缺乏的問題也可以迎刃而解，消費者也會有更多更合適的選擇。

　　其次，可以為消費者提供品質更好的產品和服務。管理式醫療保險中，保險公司和指定的

醫院簽約時，對醫院為被保險人所提供的服務品質有一定要求。保險公司會為被保險人介紹專門的醫療人員提供必需的、正確的照顧和護理，并且還能為消費者提供導醫方面的咨詢服務。

　　燕達夫還提到，管理式醫療保險非常強調預防醫療和保健。一般的醫療險產品都是生病之后才有理賠效果，但是管理式醫療注重在被保險人沒病之前就進行預防、保健，為他們提供一些健康教育。“控制理賠最有效的辦法是沒有理賠，要做到沒有理賠首先就是要做好預防和健康教育。”他說。

　　他說，目前國內的產品，包括友邦最新推出的這款兒童醫療險產品還沒能達到這個要求。據了解，在國外，管理式醫療保險會為被保險人提供免費體檢和預防服務，兒童醫療險產品還會為小孩提供必需的預防針。燕達夫說：“以后國內肯定會往這個方面發展。”

　　高保障實報實銷型兒童醫療險

　　目前市場上兒童醫療險產品主要存在幾個問題。一是這些產品大多偏重意外及重大疾病等方面的保障，醫療保障不足；二是賠付方面大多是現金給付型，只有少數是實報實銷型，而且實報實銷型的保障額度大多偏低；三是產品設計方面受到最高死亡保額10萬元限制；四是大多產品均不保障醫保范圍外的檢查、器材和用藥。

　　友邦保險新推出的這款實報實銷型的兒童醫療險產品，能為小孩提供住院期間費用在投保額度內100%全部報銷，并提供包括意外殘疾保障、藥品費用補償（包括社會醫療保險基本醫療保險藥品目錄以內及以外的藥品費）、手術費用補償、入住醫院治療期間的床位及膳食費用補償、入住醫院治療期間的其他費用補償。

　　在該產品的設計中，還專門剔除了“死亡保障”。對此，該產品的設計者燕達夫說，兒童死亡保障的最高額度只能是10萬元，而對于一般家庭而言，孩子一旦身故，賠付對于投保人（父母）來講，意義并不大。相反，孩子殘疾、醫療方面得到賠付直接受惠人就是孩子，加大這方面的保障才能真正滿足投保人的需求。

　　由于該產品采用了管理式醫療保險的模式，被保險人在出事之后，必須入住保險公司指定的醫院才能獲得理賠。并且，如果在兒童出險入院后兩日內及時通知保險公司，被保險人就可以獲得額外10％的賠付比例（該產品設計中，每次賠付為實際發生費用的90％，總額不超過保額），即100％的賠付。

　　保險公司在接到被保險人入院的電話之后，會及時派出相關人員上門進行探訪，核實被保險人的相關資料，并向醫療人員咨詢相關治療情況，為后期的理賠做好準備。這樣一來，可以有效減少理賠糾紛，同時縮短理賠周期。