基本醫療保險報銷省錢有訣竅

　　上周五，小算盤邀請成都市社保局的專家何國鑫給大家介紹了補充醫療保險。一周來，小算盤接到了不少讀者來電，對補充醫療保險的報道很感興趣，同時希望多了解一些基本醫療保險的內容。

　　今天，小算盤將為大家詳細解讀基本醫療保險政策，本次咨詢的專家仍然是何國鑫先生。希望通過他的講解，能夠讓大家對基本醫療保險有一個比較深入的了解。

　　核心條款

　　參保人員

　　凡是在成都市的工作人員、離退休人員、自由職業者均可參加基本醫療保險。

　　辦理地點

　　參保單位或個人可直接到成都市社保局辦理參保和繳費手續，社保局的地址位于成都市營門口立交橋二環路北一段四號。

　　基本手續

　　在此，我們主要以個人參保為例，說明需要辦理的手續。

　　參保者需要攜帶身份證和工行、農行或建行三家銀行中任何一家的活期存折到成都市社保局二樓B區簽訂個人基本醫療保險銀行代扣代繳協議。

　　如果是初次參保，還應帶上本人戶口簿；而如果此前已參保，則需帶上本人社保卡。

　　繳費標準

　　繳費分為兩個部分，用人單位按工資總額的7.5%繳費，職工個人按本人工資收入的2%繳費。

　　自由職業者按照本市上一年職工月平均工資的9.5%繳費。退休人員本人不繳費。(截至目前，成都市采用的上一年職工平均工資為11584元，折合成每個月就是965元。所以，由此可以計算出自由職業者每月需繳費91.7元)

　　注意：

    1、基本醫療保險的保費必須連續、足額上繳。

　　2、城鎮個體工商戶和自由職業者，如果已達到法定退休年齡但累計繳費年限不足15年，應繼續按年繳足15年；也可以一次性繳足15年，繳費標準為：繳費時上一年本市職工平均工資×9.5%×繳費年限×（1＋7%)繳費年限。

　　住院費報銷公式

　　[一次性住院醫療費-(起付標準＋個人應負擔的自付費用＋不屬于基本醫療報銷范圍內的費用)]×[(75＋年齡×0.2)÷100]

　　在這個計算公式中，起付標準是以本市上一年職工平均工資為基數(1999年以來所定的標準都為8084元，至今沒有變過)，住1級醫院為5%；住2級醫院為8%；住3級醫院為12%。

　　重要提示

　　大家在這里一定要注意：由于在一個自然年度內，基本醫療保險有一個報銷限額，就是累計最高不能超過本市上一年職工平均工資的4倍。如果以成都市為例，那么報銷限額就是11584×4＝46336元，所以如果你某一次通過以上公式計算出來的報銷費用為48000元，即便是在這個自然年度內屬于第一次報銷，最多也只能報銷46336元。

　　熱點問答

　　對于大家普遍關心的醫保熱點問題，何國鑫先生作出了詳細的解答。

　　1、什么是基本醫療保險個人賬戶？

　　個人賬戶是醫療保險機構為參保人設立的賬戶。個人賬戶資金及其利息歸參保人員個人所有，用于門診醫療費支出和定點藥店購藥。并且可以結轉和繼承。

　　2、什么是自費藥？什么是自付費項目？

　　凡不屬于基本醫療用藥目錄的藥，如保健藥品等都是自費藥，不在報銷范疇。

　　基本醫療保險在報銷過程中，有甲類藥品目錄和乙類藥品目錄之分，凡屬于乙類藥品目錄的，自己需要承擔20%的費用，這就是自付費項目。此外，特殊診療費，如CT、核磁共振等也是自付費項目。

　　3、一個自然年度是如何劃分的？

　　每年的1月1日至12月31日為一個自然年度。假如，你在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那么涉及的報銷額度計算在2005年里面。

　　4、定點醫院是怎么選擇的？如果我這次選擇了在A醫院治療，是否意味著以后都要固定在這家醫院治療？

　　定點醫院是勞動保障部門審查，經社保機構確認并簽訂合作協議的醫院。你可以根據自身需要，選擇合適的定點醫院，沒有固定。

　　5、出院后，我需要在哪里報銷，需要提供哪些資料，有沒有時間限制？

　　如果你所在醫院計算機與社保局已經聯網，就通過劃卡在出院時與醫院直接結算；如果是沒有聯網的醫院，則由你本人全額墊付，出院后憑相關資料到社保局報銷。

　　如果是在市內住院，出院后兩個月內去社保局報銷；如果是在市外，出院后3個月內去社保局報銷。報銷地點在成都市社保局三樓醫療處，需要攜帶本人社保卡、身份證、出院證明、費用清單和發票等。工作時間為每周一至周五的上午9點到12點，下午1點到5點。

　　案例分析

　　由于基本醫療保險的條款比較復雜，為了更方便大家理解政策，我們用案例分析來解讀。基本醫療保險，所涉及的內容主要分為兩大塊：門診和住院。下面我們分別舉例說明。

　　A、住院報銷

　　總的來說，住1級醫院比住3級醫院的報銷比例更高，年齡越大報銷比例也越大。

　　舉例一4.6萬元以內的情況

　　陳某今年40歲，在定點3級醫院住院，一次性花掉醫療費3萬元(未考慮自費和特殊費用)。那么，通過基本醫療保險，陳某這次能夠享受到的報銷額度為：

　　(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元

　　個人需要負擔的費用就是：

　　30000-24094.83＝5905.17元

　　如果住定點1級醫院，能夠報銷的額度就是：

　　(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元

　　個人需要負擔的費用就是：

　　30000-24564.51＝5435.49元

　　舉例二超過4.6萬元的情況

　　劉某今年50歲，在定點3級醫院住院，一次性花去醫療費6萬元(未考慮自費和特殊費用)。那么，通過公式計算出的應報銷基本醫療費為：

　　(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元

　　可是按照規定，基本醫療保險在一個自然年度內累計報銷額度不能超過本市上年職工平均工資的4倍，成都市目前就是46336元。而劉某通過公式計算出來的應報銷費用已超過該上限。

　　所以，他這次能報銷的實際費用為46336元，個人需要承擔的費用為：

　　60000-46336＝13664元

　　B、門診報銷

　　社保機構為每位參保人員建立了基本醫療保險個人賬戶。個人賬戶中的金額，可用于本人在藥店刷卡買藥，或是門診醫療費和住院時按規定自付的部分。門診時，個人賬戶中沒有余額的，由本人以現金支付；有節余的歸自己所有，并且可以依法繼承。

　　下面，我們分別就在職職工、退休人員和自由職業者予以說明。

　　在職職工

　　首先將個人的繳費(即本人月工資的2%)全部劃入個人賬戶，然后將單位繳費中的一部分也劃入個人賬戶，所以，個人賬戶月增加額計算公式為：

　　50歲以下的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.02%×本人年齡)

　　50歲及其以上的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.035%×本人年齡)

　　舉例

　　王某今年30歲，月工資1000元，每月劃入王某個人賬戶的總金額應為：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元

　　江某今年52歲，月工資1200元，每月劃入江某個人賬戶的總金額應為：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元

　　退休人員

　　個人賬戶月增加額計算公式為：

　　本市上年職工月平均工資×2%＋本市上年職工月平均工資×0.035%×本人年齡

　　如果退休人員本人的月基本養老金高于上年職工月平均工資的，以本人月基本養老金為基數計算劃入。

　　舉例

　　張某今年61歲，月基本養老金1000元(高于成都市上年職工平均月工資965元)，每月應劃入張某個人賬戶的金額為：

　　(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元

　　黃某今年62歲，月基本養老金800元(低于成都市上一年職工平均月工資965元)，每月應劃入黃某個人賬戶的金額為：

　　(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元

　　自由職業者

　　個人賬戶月增加額計算公式為：

　　50歲以下：本市上年月平均工資×2%＋本市上年月平均工資×0.02%×本人年齡

　　50歲及其以上：本市上年月平均工資×2%＋本市上年月平均工資×0.035%×本人年齡。(成都市的上一年月平均工資為965元)

　　舉例

　　朱某今年40歲，為自由職業者，每月劃入朱某個人賬戶的總金額應為：

　　(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元