醫療保險全攻略：適用范圍申辦手續及報銷決竅

    文/蔡曉

　　隨著公費醫療、勞保醫療制度的結束，醫療保險制度改革一直是人們關注和議論的焦點。“醫療保險”究竟包含哪些內容，如何使用，可能很多人對此都不太了解。現在，本刊為讀者詳細解讀一下醫保。

　　醫療IC卡是什么

　　參加了醫療保險的人都會擁有自己的醫保IC卡，那醫保IC卡上的資金是從哪里來的呢？醫保IC卡上的資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫療保險費全部記入醫療IC卡，資金額度一般為本人工資收入的2%；二是由醫保管理部門從用人單位為員工繳納的醫保費用中劃撥的資金。用人單位為員工繳納的醫保額度一般為員工工資收入的6%，醫保管理部門會將這6%中的30%存到該員工的醫療IC卡。其具體存入比例視年齡不同、地方不同而異，一般而言，45歲以下者存入30%，45歲以上者存入50%，退休人員存入75%。

　　那剩下的那部分錢會存到哪里去呢？醫保管理機構會將剩下的錢存入社會統籌醫療基金中去，當參保者需要大額醫療費時，便可以使用社會統籌醫療基金。

　　哪些診療項目可用醫保卡

　　有了醫保卡后，哪些診療項目可以用醫保卡呢？一般來說，門診急診醫療費、急救車中的急救費、在定點零售藥店按醫療保險有關規定購買藥品的費用，以及住院費、統籌基金起付標準以下的醫療費和起付標準以上規定個人自付的醫療費、門診大病、家庭病床醫療中規定個人支付的費用(視各地規定而定)，都可以用醫保卡進行支付。

　　但有一些項目和費用是不能夠報銷的，歸納起來有以下五類：

　　第一類是服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

　　第二類是非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯型手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。

　　第三類是診療設備及醫用材料類：應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

　　第四類是治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

　　第五類是其他類：各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。就(轉)診交通費、急救車費；空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費及其他特需生活服務費用。

　　有了醫保還需要重大疾病險嗎

　　很多地方政府規定，單位和個人在繳納了社會醫療統籌保險基金后，還必須繳納大額醫療補充保險，目的就是為了讓大家在治療費用超過醫療保險規定金額后，也可以放心就醫。在繳納補充醫療險后，患者只需要承擔5%至30%的醫療費用。

　　需要注意的是，醫療補充保險是有上限的，并且各地的規定也各不相同，一般在10萬元至20萬元之間不等。對一般人而言，10萬元至20萬元的保險金額已經足夠了，當然如果需要更全面的保障，可以到保險公司選擇一些重大疾病險。

　　醫保卡怎么用

　　有了醫保IC卡，大家就可以到醫保定點醫院輕松解決看病事宜。在打卡看病時可能會遇到這幾個問題，一是不清楚自己卡上到底有多少錢；二是醫療費用如何報銷；三是卡上的余錢是否也會記息。

　　我們以重慶的小王為例，來看看醫保卡上的資金是怎么積累起來的，看病時需要繳納的現金又是怎么算出來的。

　　小王現年35歲，月工資在2700元，上一年他的個人醫療卡上累積金額為25元，今年1至3月醫療卡上又劃入了317.8元。今年已看過三次病，共花去醫藥費230元，本次花的醫藥費為120元。根據小王的具體情況，他可支配的個人賬戶資金總額由三部分組成：①個人繳費劃入：2700×2%×3=162元；②單位繳費劃入：2700×6%×30%×3=145.8元；③上年積累轉入金額：25元。以上三項累積起來，即為他今年個人賬戶總額資金332.8元。

　　那么，個人賬戶又是如何付費的呢？按照規定，參保人的醫療費用支出分為三個階段。醫療費用首先從個人IC卡的錢中支出，當IC卡上的錢用完后，進入個人自付階段。一般來說，自付階段都是有上限的，未達到上限的金額都要由自己承擔。如重慶規定個人治療費用在400元以下者，在消費完個人IC卡上的金額后，剩下的費用都由自己承擔。

　　當治療費用超出自付階段的上限后，參保人就進入了社會統籌階段。在這個階段，參保人的治療費用由社會保險管理單位統一承擔，但個人仍需負擔一定比例的費用，地方不同，個人承擔的比例也不相同。重慶規定醫療費在5000元以下的個人負擔25%；5001～1萬元，個人負擔20%；1萬元至上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數4倍以下，支付15%；如果金額超出，就不屬于基本醫療保險的范圍，這時可參加大病醫療保險。

　　以小王的情況來說，他本年度前3次看病已花去230元醫藥費，本次醫藥費為120元，累計醫藥費為350元，此時個人醫療IC卡中的錢已不夠支付，進入了個人自付段(但尚未進入統籌段)，所以應該自付現金17.2元(即所花350元醫藥費，減去個人IC卡中的總額332.8元)

　　那么，小王這次看病的費用怎么報銷、怎么結算呢？專家提醒，參保人員在門診就醫后，可以直接與醫院結算，并保存好單據，并且醫保的看病費用是根據醫院等級和費用數額進行報銷，一般來說，醫院的等級越高，費用報銷的比例就越少。報銷時需先到勞動保障行政部門審批簽字然后到醫保中心核銷，報銷時須持有醫療費用明細、入院診斷、病歷復印件、單位介紹信、單位交費收據復印件、醫保卡復印件、出院診斷以及化驗檢查報告及收據等。

　　那IC卡里的錢沒有用完怎么辦呢？按照相關規定，個人IC卡中結余的資金是要給付利息的。具體的計算標準為：當年籌集的部分按活期存款利率計息；前一年結轉的資金按3個月期整存整取銀行存款利率計息。醫療IC卡中的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　靈活就業人員怎么辦理醫保

　　南寧的麥先生以前在工廠里上班，后來他下了崗，便成了靈活就業人員。沒了單位，意味著自己沒有醫療保障，那么，像麥先生這樣的靈活就業人員，該怎么辦理醫保呢？

　　其實，靈活就業者可以到當地的社會醫療保障中心辦理基本醫療保障。一般只需要準備身份證、一張一寸彩照、養老保險手冊、近期養老保險繳費收據和以上各類資料的復印件各一份，然后到醫保中心的登記處將以上資料遞交給經辦專管員進行辦理。

　　在辦完手續的三個月之后，靈活就業者就可以領取醫保IC卡了。靈活就業者劃入個人賬戶的錢是以上年度社會平均工資或退休費為基數劃入，不同的地方劃入的比例不同。以麥先生為例，當地45歲及以下的按1%劃入，45歲以上至退休的按1.4%劃入，退休人員則按3.8%劃入。以2004年當地社會平均工資933元／月為例，麥先生今年42歲，因此按933元的1%每月劃入其個人賬戶9.33元。

　　哪些人才算“靈活就業人員”呢？“靈活就業人員”主要指以三類形式就業的人員，一類是自我雇傭者，指自己成立企業既當老板又當員工；第二類是自由職業者，指以個人身份通過勞動獲取報酬的人，如自由撰稿人；第三類是“家庭幫工”，指為家庭企業工作的人。

　　那跳槽者的醫保又該怎么辦呢？參保的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人賬戶存儲額；跨區縣或跨統籌區縣流動時，則需在轉移基本醫療保險關系的同時轉移個人賬戶存儲額。

                      部分地區醫保內容一覽

城市	單位繳納金額	職工繳納金額	個人自付階段	醫療費用個人負擔金額	補充醫保
北京	A9％30％	A2％	1300元以內	1300元至3萬元，個人支付10％，3萬至4萬，個人支付5％，4萬至7萬，個人支付3％	每人每年36元，住院費在7－10萬元，個人承擔30％
天津	A8％30％	A2％	800元以內	職工支付15％、退休人員支付10％，醫保最高承擔金額5萬元	每年繳納60元，住院費在5萬元至15萬元之間，可用大額醫療資助金報銷80％費用
上海	A10％30％	A2％	800元以內	在職職工一年內醫療費用，累計超過上一年度本市職工年平均工資的10％部分，個人必須支付15％，退休人員支付8％。醫療費用上限為上一年度本市職工年平均工資的4倍	每月繳納職工工資總額的2%，費用超過上一年度本市職工年平均工資的4倍，個人支付費用的20％
重慶	A6％30％	A2％	400元以內	起付標準在5000元以內(含5000元)個人支付25%；5000元至10000元以內(含10000元)支付20%；10000元至上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數4倍以下按15%支付	個人每年24元，醫療費用在3.2萬元以上，由保險公司墊付
廣州	A6％30％	A2％	759元以內	在職職工支付10％，退休人員支付7％，封頂線為年度累計為上年度本市職工平均工資的4倍	每人每月繳納上年度市職工月平均工資的0.26%作為重大疾病醫療補助支付費用，封頂線 至 10萬元，個人支付比例10％，10萬元以上 至 15 萬元，個人支付比例5％
山東	A8％35％	A2.3％	500元以內	起付標準在5000以下，在職職工支付20%，退休職工支付16%；5000至1萬元（不包括1萬元），在職職工支付18%，退休員工支付14%；1萬至2萬元（不包括1萬元），在職職工支付15%，退休員工支付11%；2萬元持平，在職職工支付10%，退休員工支付6%	每人每年60元，住院費在2萬元至20萬元之間，個人支付10％
浙江	A（6％至9％）30％	A2％	400元以內	年度內住院醫療費（含統籌基金起付標準費用）累計達到上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，個人承擔20%（退休人員承擔15%）；在2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，個人承擔15%（退休人員承擔10%）	每人每年24元，住院費用超過上年職工社會平均工資4倍，個人支付10％
福建	A（6％至7％）30％	A3％		5000元以下，在職員工9％，退休員工5.4％；5001元至1萬元，在職員工8％，退休員工4.8％；1萬元至4.4萬元，在職員工3％，退休員工1.8％	每人每年繳納65元，住院費用在4.4萬元至 8萬元之間，個人支付比例10％，在8萬元以上 至 15 萬元之間，個人支付比例5％

   （A為職工2004年工資總額，以上均以一級醫院報銷金額為標準）