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附加終身住院補貼醫療保險條款


http://whmsebhyy.com 2005年04月07日 18:06 新浪財經

  第一條 保險合同的構成

  本保險合同附加于中國太平洋保險公司終身壽險合同(以下簡稱"主險合同")。本保險合同由保險單及所附保險條款、投保單、合法有效的聲明、體檢報告書、批注、附貼批單及其他有關書面文件構成。主險合同中與本合同相關的部分亦作為本合同的構成部分。

  

  第二條 投保范圍

  一、投保人:與主險合同規定一致。

  二、被保險人:凡出生90天至65周歲,身體健康能正常工作或學習,且持有效主險合同的被保險人均可作為本保險的被保險人。

  

  第三條 保險責任

  在本合同有效期限內并且主險合同有效的前提下,被保險人因意外傷害事故住院治療,或者自本合同生效(復效)之日起90天后發生疾病或癥狀,經醫生診斷須住院治療,保險人對其住院治療期間依下列約定給付住院補貼金:

  一、醫療補貼金:保險人按日住院補貼金乘以實際住院天數給付醫療補貼金;

  二、看護補貼金:保險人按日住院補貼金的50%乘以實際住院天數給付看護補貼金;

  三、營養補貼金:保險人按日住院補貼金的50%乘以實際住院天數給付營養補貼金。

  在本合同生效(復效)90天的次日起至合同生效(復效)三年內,被保險人因進行本合同所附《手術列表》中列明的手術而住院治療的,各項補貼金按上述規定的50%給付。

  在保險期間內,保險人對被保險人因同一疾病住院而支付的上述各項補貼金的天數累計均以540天為限;在每一保單年度內上述各項補貼金的累計給付天數均以180天為限,住院期間跨保單年度的,按不同保單年度分段計算給付天數;被保險人因意外傷害事故或疾病住院治療,單次住院補貼金給付天數均以90天為限。

  

  第四條 責任免除

  因下列情形導致被保險人住院的,保險人不負保險金給付責任:

  一、投保時已患有的疾病、癥狀、生理缺陷及殘疾,或者合同生效(復效)之日起90天內發生的疾病、癥狀;

  二、投保人故意致被保險人患病或傷殘,被保險人故意自致的疾病或傷殘;

  三、被保險人的犯罪或拒捕行為;

  四、被保險人毆斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品或濫用政府管制的藥物;

  五、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

  六、被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

  七、被保險人感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)或患艾滋病(AIDS)、性病期間;

  八、被保險人因先天性疾病、先天性畸形而住院治療的;

  九、患精神病、精神分裂癥、職業病、特定傳染病、地方病及進行美容整形手術、矯形、變性手術治療;

  十、被保險人懷孕(含宮外孕)、流產、墮胎、分娩(含剖腹產)、避孕、節育絕育手術、治療不孕不育癥、人工受孕及由此導致的并發癥,但因意外傷害所致的流產、分娩不受此限;

  十一、被保險人的一般健康檢查或療養、康復,以及以捐獻身體器官為目的的醫療行為;

  十二、戰爭、軍事行動、暴亂及武裝叛亂;

  十三、核爆炸、核輻射或核污染。

  

  第五條 保險期間

  本保險的保險責任自保險人同意承保并收到首期保險費的次日零時開始,至被保險人身故時止或主險合同終止時止。

  

  第六條 保險金額和保險費

  一、本保險的保險金額按份計算。首個保單年度內每份日住院補貼金為20元,每經過5個保單年度日住院補貼金按首年日住院補貼金的5%增加。

  二、本保險的保險費繳費標準視被保險人的性別、投保時的年齡、職業類別及所選定的繳費方式而定(詳見繳費表)。

  三、本保險設5年繳清、10年繳清、20年繳清等限期繳費方式,但繳費期間不得長于主險合同的繳費期間。

  

  第七條 如實告知

  本合同訂立時,保險人可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問,投保人、被保險人應當如實告知。

  投保人、被保險人故意不履行如實告知義務,保險人有權解除本合同,對于合同解除前發生的保險事故,不負給付保險金的責任,并且不退還保險費。

  投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率的,保險人有權解除本合同;對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不負給付保險金的責任,按比例退還本附加合同最后一期已繳的保險費,本合同終止。

  

  第八條 受益人的指定和變更

  本合同的受益人為被保險人本人,保險人不受理其他指定或變更。

  

  第九條 保險事故通知

  投保人、被保險人應于被保險人入院后五日內通知保險人。否則,若由于延遲通知導致必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定的,應由被保險人承擔相應的責任。保險人由此而增加的額外勘查和檢驗等費用應從所給付的保險金中扣除,但因不可抗力導致通知延遲的除外。

  

  第十條 保險金的申請

  一、被保險人申領各項補貼金須提供主險合同、本保險合同及相應的最后一次繳費憑證和下列證明文件和資料:

  1、本人的戶籍證明或身份證明。

  2、住院所在的醫院提供的醫療診斷書、病史記錄、住院證明、出院小結、醫療費用單據等。

  二、如委托他人申領保險金的,還須提供授權委托書及受托人的身份證明等資料。

  三、保險人收到保險金給付申請書及上述證明、資料,在確定屬于保險責任且與申請人達成給付保險金協議后10日內履行給付保險金責任。對不屬于保險責任的,保險人應向申請人發出《拒絕給付保險金通知書》。

  四、受益人向保險人請求給付保險金的權利,自其知道或應當知道保險事故發生之日起2年內不行使而消滅。

  

  第十一條 分期保險費的繳付、寬限期及附加合同效力的中止

  分期繳付保險費者應按保險單所列明的方法及日期繳付保險費。如逾期繳付,應補繳利息。自繳費日次日起60天為寬限期。寬限期內發生的保險事故,保險人仍負保險責任,但應從所給付的保險金中扣除欠繳的保險費及其利息。投保人逾寬限期仍未繳付保險費且未選擇保險費墊繳方式,則本附加合同自寬限期滿的次日零時起效力中止。主險合同效力中止后,本合同效力同時中止。

  

  第十二條 附加合同效力的恢復

  本合同效力中止后兩年內投保人申請恢復合同效力的,應填寫復效申請書,并按保險人要求提供被保險人健康聲明書或保險人指定醫療機構出具的體檢報告書。經保險人審核同意,雙方達成復效協議的,自投保人補繳保險費及其利息的次日零時起,合同效力恢復。

  主險合同效力中止時,保險人不辦理單獨申請恢復本附加合同效力的手續。

  自本附加合同效力中止之日起兩年內雙方未達成協議,保險人有權解除合同。

  

  第十三條 年齡確定與錯誤處理

  被保險人的年齡以周歲計算。投保人在申請投保時,應在投保單上填明被保險人的真實年齡,如投保人申報的被保險人年齡不真實,按下列規定處理:

  一、被保險人真實年齡不符合本合同約定的年齡限制,保險人可以解除合同,并按比例退還本附加合同最后一期已繳的保險費;

  二、被保險人申報年齡不真實,致使投保人的實繳保險費少于應繳保險費,保險人有權更正,并要求投保人補繳保險費及其利息,或在給付保險金時按實繳保險費和應繳保險費的比例給付;

  三、被保險人申報年齡不真實,致使投保人實繳保險費多于應繳保險費,保險人應將多收的保險費無息退還投保人。

  

  第十四條 欠繳保費

  保險人在給付各項保險金、按比例退還本附加合同最后一期已繳的保險費時,若投保人欠繳保險費未還清的,保險人應先扣除欠繳保險費及利息后,再辦理給付或退保、退費手續。






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