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我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲，對個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟壓力，激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示，在未來的3年里，49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿，其中，預(yù)期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是，一方面，保險公司不能提供令消費者滿意的險種；另一方面，保險公司又承受著巨大的風(fēng)險。歐美國家實行的“管理式醫(yī)療保險模式”，對于我國建立新型商業(yè)醫(yī)療保險體系具有非常有價值的借鑒意義。
管理式醫(yī)療保險模式
能降低醫(yī)療費用
近年來，國外管理式醫(yī)療保險模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO(健康維護組織)、PPO(優(yōu)先選擇提供者組織)，還是這些年能夠在國外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費用。
管理式醫(yī)療保險模式為何能降低醫(yī)療費用？這是因為擁有這種模式的維護組織在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，保險和醫(yī)療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵。對比而言，傳統(tǒng)的保險合約下，作為承保商的保險公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費的責(zé)任這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的不可控。而管理式醫(yī)療保險模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費用負責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健時，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟風(fēng)險。通過承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險，健康維護組織有一種很強的激勵機制來實現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。
對我國健康醫(yī)療保險模式的啟示
醫(yī)療機構(gòu)的積極配合是保險公司控制風(fēng)險的關(guān)鍵因素那如何在我國促進保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機制。
留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認為， 首先，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規(guī)定補充醫(yī)療保險必須由商業(yè)保險公司提供，社會醫(yī)療保險組織不得提供補充醫(yī)療保險，因此，盡管德國社會醫(yī)療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險仍十分發(fā)達。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。
其次，可通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險。她解釋說，健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。
據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預(yù)測。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個人進行有針對性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費用支出的目的。
健康管理是從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產(chǎn)保險中保險人實施的風(fēng)險管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經(jīng)驗結(jié)合我國的實際情況，將這一體系融會貫通到醫(yī)療保險服務(wù)的各個環(huán)節(jié)中。
第三，保險公司可參股醫(yī)療機構(gòu)。通過建立保險公司參股或出資投資醫(yī)療機構(gòu)，將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。
她舉例說，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業(yè)務(wù)員或客戶本人都會積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機會，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫(yī)療機構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會積極參與控制道德風(fēng)險的發(fā)生。同時，通過這種方式，醫(yī)療機構(gòu)能夠更好地幫助保險公司收集保險數(shù)據(jù)資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險客源。除此之外，還可以實現(xiàn)一些保險公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。
第四，可采用醫(yī)療費用包干模式。保險公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險人的健康風(fēng)險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關(guān)系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學(xué)測算應(yīng)分給醫(yī)療機構(gòu)的保費，以及對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)長期合作的選擇和合作細節(jié)。
韓小紅強調(diào)，制衡醫(yī)療機構(gòu)、投保人保險公司的三方利益，及保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者能否建立起良好的合作關(guān)系是健康保險健康發(fā)展的重要條件。隨著我國健康保險的發(fā)展，健康保險立法的逐漸完善，對健康保險領(lǐng)域諸多問題的進一步研究，并借鑒國際上先進國家的醫(yī)療保險制度，我國的醫(yī)療保險一定會越走越好。
商報記者 關(guān)春苓 S070
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-1973年，美國國會通過了“健康管理組織(HMO)”法案，特許健康管理組織設(shè)立關(guān)卡，限制醫(yī)療服務(wù)，以控制不斷上升的醫(yī)療支出。如今，健康管理組織也統(tǒng)稱為“管理醫(yī)療模式(managedcare”保險制度，終于取代了美國部分的醫(yī)療保險。
-美國密執(zhí)安大學(xué)健康管理研究中心主任DEE·Ｗ·Ｅdington博士：健康管理在美國經(jīng)過20多年的研究，得出這樣一個結(jié)論，即健康管理對于任何企業(yè)及個人都有這樣一個秘密：90%和10%。具體地說就是90%的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到了原來的10%。10%的個人和企業(yè)未做健康管理，醫(yī)療費用比原來上升了90%。
-美國HMO現(xiàn)狀：
a、目前，美國投保商業(yè)健康險的人數(shù)超過美國總?cè)丝诘?0%。商業(yè)健康保險機構(gòu)每年為投保人支付的醫(yī)療費用約3000億美元，占美國每年醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出的30%以上。
b、美國健康保險涉及資金數(shù)額巨大，為減少風(fēng)險，許多保險公司都采用管理型醫(yī)療保健模式。
c、每10個美國人中就有6個享有健康管理服務(wù)。
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