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核心提示
非醫療保險支付范圍醫療住院用醫保記賬、掛床住院、冒名住院，對醫保患者高價治療等等，這樣的行為嚴重損害了所有其他參保人的利益。記者近日從市社保基金管理中心了解到，為避免此類違規現象發生，在新的社保年度內，我市將建立醫療保險定點機構信用等級管理機制，以促進我市醫保定點醫療機構實現自我約束、自我控制和自我管理。
據市勞動和社會保障局社保中心醫保處負責人介紹：《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)及相關的《深圳市醫療保險定點醫療機構信用等級評定標準》(以下簡稱《標準》)經過市勞動和社會保障局、市衛生局等有關部門以及定點醫療機構代表多次討論、修改，目前已是第四稿，并將借鑒我國已實施信用等級評定機制城市的成功做法修改完善。《辦法》的出臺將進一步深化基本醫療保險定點醫療機構的監督管理，強化競爭機制，切實提高基本醫療保險基金使用效率、參保職工滿意率和醫療保險管理服務水平。
從四大方面全面考評定點醫院
《標準》從醫療保險基礎管理、醫療保險服務管理、醫療保險用藥管理、醫療保險診療項目管理四個大項，20多個小項對定點醫院進行綜合評定、打分。四大項目中醫療保險服務管理所占比例最大，單項中“是否按規定執行入、出院標準”一項所占分值最高。
定點醫院是否成立獨立的醫保辦(科)將作為信用等級評定的一項重要考核指標：二級及以上醫院要求成立專門的醫保辦(科)，一級及以下醫院則要求設立專職醫保管理人員，達不到要求的，AAA等級評定時將實行一票否決。
同時，定點醫療機構必須組織醫療保險政策培訓，并申請社保部門考核驗收，社保部門將對考試合格的醫護人員授予“醫療保險處方權”。
值得注意的是，《標準》把各定點醫療機構下屬門診部和社區健康服務中心的門診量及醫療保險基礎管理、服務管理、用藥管理、診療項目管理全部納入所屬定點醫療機構進行考評。
參保人可通過問卷調查參與評分
評定監督委員會及評定小組由社會保險經辦機構、衛生行政管理部門、醫院代表、參保人代表、人大代表、政協委員等組成，其中參保人的評分占分值的15%，衛生行政部門的評分占15%，市社會保險機構的評分占70%。
在一個社保年度內，有關部門向各定點醫療機構的門診參保人、住院參保人分別發放《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表》，并回收調查表，根據《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表評分標準》，評分并統計。
考評結果向全社會公布
信用等級考核以年度檢查、季度檢查、交叉檢查的形式，結合醫療保險管理人員查處情況、有效投訴情況、信任程度調查情況等進行。評定小組對信用情況進行全面評價，依據評定標準，以考核結果為基礎，在充分考慮參保人員就診率、住院率和服務滿意率等指標的基礎上，進行評定。醫療保險經辦機構對獲得不同醫療機構信用等級的醫療機構，實施等級管理。
評定結果出來以后，將通過媒體向全社會公布，接受社會輿論的監督。此舉將有力地促進各醫療定點機構更大程度地重視醫療保險工作，更好地為廣大參保人服務。連續3年獲AAA級重獎50萬對于信用等級較高的定點醫療機構，采取適當減少監督檢查次數、簡化結算程序、降低結算預留額度、新項目(技術)優先準入等方式，予以獎勵。
被評為AAA級的醫療機構可享受在年終結算時全額償付與社會醫療保險服務質量掛鉤的5%醫療費用，并獎勵10萬元；醫療保險經辦機構將通過新聞媒體及勞動保障網絡向社會宣傳AAA級定點醫療機構特色科室、醫療專長；連續兩年被評為AAA信用等級的定點醫療機構將獲得30萬元的獎勵金；連續三年被評為AAA信用等級的定點醫療機構將獲得50萬元獎勵金，并免除季度例行檢查，每季度按醫療保險經辦機構的有關規定進行自查，提交自查報告。
連續2次不及格將被取消定點資格
評分在60分以下的是B級定點醫療機構，據其具體情況實行一年整改，并掛黃牌警示。年終結算時將被扣除社會醫療保險服務質量掛鉤的5%醫療費用。
第2次考核仍低于60分的，則終止社會醫療保險定點醫療機構協議。
初定每2年重新評定發牌
《辦法》將把定點醫療機構的信用等級由高到低分為AAA、AA、A和B四個級別。定點醫療機構必須將信用等級評定標牌掛于醒目位置，以便引導參保人就醫。信用等級確定后，醫療保險經辦機構應對定點醫療機構相關情況進行監控，每2年對定點醫療機構信譽等級進行重新評定。B級定點醫療機構可直接上調為AAA級，AAA級可直接下調為B級。
在信用等級評定中，定點醫療機構有弄虛作假行為的，取消其AAA級信用等級的評定資格，并在三年內不得評定AAA級信用等級。
有異議的醫療機構可申請復核
定點醫療機構對社會保險經辦機構作出的信用等級評定有異議的，可在收到評定結果之日起15日內向社會保險經辦機構提出申請，要求信用等級評定工作委員會復核一次。信用等級評定工作委員會應在收到申請之日起30日內重新確定信用等級。
信用等級提高的，復核費用由社會保險經辦機構支付，信用等級不變或降低的，復核費用由申請人支付。
記者認為，在我省率先建立起定點醫療機構等級評定辦法，是我市醫保管理防范機制的一大突破，也將為我國破解醫保管理“難題”做出有益探索。
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