田 明

　　30歲的劉先生因病住院治療，期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1萬元，包括手術(shù)費(fèi)3500元、麻醉費(fèi)600元、護(hù)理費(fèi)300元、住院床位費(fèi)2000元、住院藥費(fèi)1000元、膳食費(fèi)600元、輔助檢查費(fèi)1000元以及其他治療費(fèi)用1000元。

　　由于年初投保了某壽險(xiǎn)公司的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，劉先生出院后就提交理賠申請，并第一時間提供了診療單據(jù)、出院小結(jié)、病歷卡等相關(guān)材料。但最終理賠結(jié)果卻出乎劉先生的意料,僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據(jù)保險(xiǎn)條款，理賠報(bào)銷比例為85%，那么應(yīng)該是8500元，何以實(shí)際理賠額會相差那么多？

　　然而，保險(xiǎn)公司給出的解釋是：根據(jù)保險(xiǎn)條款，該醫(yī)療險(xiǎn)包含三大項(xiàng)保障：住院病房費(fèi)用(包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理和診療費(fèi))保險(xiǎn)金每日限額60元；住院手術(shù)費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額2400元；住院醫(yī)療費(fèi)用(包括住院藥費(fèi)、治療費(fèi)、輸血費(fèi)及輔助檢查費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額4500元，報(bào)銷比例均為85%，無免賠天數(shù)，不限于基本社保。因此，劉先生實(shí)際住院20天，實(shí)際理賠款項(xiàng)住院病房費(fèi)用1020元(60×85%×20)，住院手術(shù)費(fèi)用2040元(2400×85%)，住院醫(yī)療費(fèi)用2550元(3000×85%)，總計(jì)為5610元的理賠補(bǔ)償。

　　劉先生申請理賠的事例，其實(shí)給廣大投保人一個有益的提醒：如今市場上很多醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品都打著分項(xiàng)保障的旗號，其補(bǔ)償額度均設(shè)有上限。如劉先生所投保的這款產(chǎn)品，提供“3大項(xiàng)，共計(jì)10小項(xiàng)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償”，乍看之下，細(xì)分到那么多的醫(yī)療項(xiàng)目，保障可謂十分全面。但在實(shí)際理賠過程中，由于采取分項(xiàng)給付的原則，其保障力度反而有可能降低。反之，如果能采取綜合給付，那就相當(dāng)于每個細(xì)分保障項(xiàng)目不再有補(bǔ)償額度上限，而是僅僅按照整體實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給付，即使給付比例下降為80%，如上述劉先生那樣的情況也還可以獲得8000元的理賠，比分項(xiàng)保障實(shí)惠得多。

　　在津貼型醫(yī)療險(xiǎn)中也存在類似的情況，細(xì)分的津貼額可能“名不副實(shí)”。以滬上某壽險(xiǎn)公司的一款津貼型醫(yī)療險(xiǎn)為例，可享受的保障有“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼80元/天，住院津貼補(bǔ)貼40元/天，看護(hù)補(bǔ)貼12元/天，重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼40元/天，康復(fù)補(bǔ)貼20元/天，最高每日津貼額可達(dá)192元”。但這樣的細(xì)分保障并非在一次病例中全部實(shí)現(xiàn)，所謂的“最高192元/天”也很難賠全，如果客戶沒有施行急性醫(yī)療救護(hù)，住的也僅僅是普通病房，那么實(shí)際給付中“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼”和“重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼”這兩項(xiàng)就拿不到，只能拿到72元/天的補(bǔ)貼，還不如直接選擇籠統(tǒng)表述為“住院津貼每日100元或200元”的大概念產(chǎn)品。畢竟，雖然沒有拿到，但“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼”和“重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼”這兩分項(xiàng)的保障成本很可能被計(jì)算在產(chǎn)品的費(fèi)率中。

　　業(yè)內(nèi)專家指出，看起來“明明白白、細(xì)致入微”的細(xì)分化產(chǎn)品，很可能導(dǎo)致實(shí)際獲得的保障額度低于合同表述的保障額。對于給付方式而言，分項(xiàng)給付的保障具有不穩(wěn)定性，而綜合給付簡單籠統(tǒng)，在保障力度上卻更為直觀和穩(wěn)定。目前，中意人壽、人保健康等公司均有綜合給付型的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　上海財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)系主任鐘明表示，保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，很可能在各類醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍上多加限制，比如設(shè)置免賠天數(shù)、額度，在保障利益、保障項(xiàng)目的定義上細(xì)分化條理化。消費(fèi)者在選擇醫(yī)療險(xiǎn)的時候，除了留心費(fèi)率高低、是否超越社保限制等方面外，也要留心理賠項(xiàng)目或指標(biāo)的具體差異。