保單瑕疵引發保險糾紛

　　□張軍華

　　近日，在四川省遂寧市發生了一起因保險產品本身瑕疵引發的保險糾紛。

　　李先生為正在上學的女兒按學年度連續兩次投保某保險公司(簡稱保險公司)的學平險,保險期間分別為2005年9月1日至2006年2月28日和2006年2月13日至2006年8月31日。

　　今年4月18日，李先生的女兒因患急性腦膜炎搶救無效死亡。此后，李先生多次向保險公司索賠，但是保險公司以各種理由拒絕立案，也不出具書面的文字材料。李先生為捍衛自己的合法權益，將保險公司告上法庭。

　　本案爭議的焦點在于,因急性腦膜炎死亡是否屬于保險責任范圍？

　　保險公司認為李先生女兒的死亡不是意外事故造成的，不屬于學平險的保險責任范圍，不應該賠償。從學平險保險單提供的信息看，該保險僅有意外身故保險責任，沒有疾病身故保險責任。

　　李先生及其代理人認為疾病死亡應該屬于學平險的保險責任范圍，保險公司應該依法賠償身故保險金。因為在李先生女兒投保的學平險條款中有這樣的內容：“被保險人在本合同生效之日起90日后因疾病身故，保險公司按保險單所載的身故保險金給付身故保險金，保險責任終止”。

　　法院審理后認為，保險公司交付給李先生的保險合同中明確約定，被保險人因疾病身故屬于學平險的保險責任，那么李先生的女兒因急性腦膜炎醫治無效死亡應屬于該保險合同約定的保險事故。

　　該保險公司提交的學平險的詳細條款第二十條的釋義部分就意外傷害的解釋認為,因疾病死亡不屬于學平險的保險責任，這與保險單上的主要條款約定的保險責任的范圍相互矛盾，致使對學平險保險責任產生了兩種不同的理解，因該保險條款是保險公司提交的格式條款，根據《中華人民共和國合同法》第四十一條規定“……對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋……”據此，法院判決保險公司賠償李先生保險金并承擔受理費用。

　　此案，目前已經進入二審程序。

　　筆者認為,此案屬于典型的因保險單瑕疵引發的保險糾紛。該保險單的正面信息顯示,該保險的主要保險責任為意外身故保險責任。而在保險單背面“保險責任”一欄中有如下記載：“3、被保險人在本合同生效之日起90日后因疾病身故，保險公司按保險單所載的身故保險金給付身故保險金，保險責任終止”。在一張保險單上既有意外身故保險責任，也有疾病身故保險責任，無法讓人明白該學平險的保險責任范圍。那么保險金的受益人要求賠付疾病身故保險金有充足的理由。

　　同時,保險合同中記載:“1、被保險人因意外傷害，并自事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險公司按保險單所載的身故保險金額給付身故保險金，保險責任終止”。此處的身故保險金，是指的意外身故保險金還是疾病身故保險金？合同沒有寫明。

　　在保險單的責任免除部分還有這樣的規定：“19、被保險人首次參加本保險或者非及時續保，自本合同生效之日起90日內罹患疾病；……發生以上1-21條任何情形，導致被保險人身故，本合同終止，本公司退還未滿期保險費”。顯然，李先生女兒的身故不屬于保險責任免除的范圍。李先生為女兒及時續保，在續保后因疾病身故自然不應該在保險責任免除范圍之內。