今年“五一”長(zhǎng)假，賈女士因突發(fā)胃出血，暈倒在家中，后被家人緊急送往醫(yī)院救治。由于是放假期間，醫(yī)院不能立即辦理住院手續(xù)；考慮到賈女士情況危急，于是便在急診室輸血搶救。賈女士直到第二天才辦好住院手續(xù)。

　　賈女士投保了某保險(xiǎn)公司的住院費(fèi)用型保險(xiǎn)，康復(fù)出院后便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。出乎賈女士意料的是，保險(xiǎn)公司只給付了住院后的醫(yī)療費(fèi)用，而急診室的4000多元沒(méi)有給付。賈女士所投保保險(xiǎn)條款顯示，保險(xiǎn)責(zé)任包含住院醫(yī)療(因意外或疾病發(fā)生住院醫(yī)療，對(duì)超過(guò)300元部分按90%--95%比例報(bào)銷費(fèi)用，每年限額10000元)以及床位補(bǔ)貼(按每日限額20元給付，最長(zhǎng)可達(dá)180天)，門診費(fèi)用不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。

　　事實(shí)上，像賈女士這樣把住院醫(yī)療和門診醫(yī)療混淆的保險(xiǎn)消費(fèi)者很多，甚至還有消費(fèi)者因?yàn)闆](méi)有在保險(xiǎn)公司指定的符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的

醫(yī)院就醫(yī)治療而被拒賠。從這種意義上看，購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)客戶，分清住院醫(yī)療和門診醫(yī)療，并了解保險(xiǎn)公司可理賠范圍的定點(diǎn)醫(yī)院顯得尤為重要。

　　住院醫(yī)療是指被保險(xiǎn)人由于意外或疾病，在住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司進(jìn)行給付。目前市場(chǎng)上各家保險(xiǎn)公司都有這樣的產(chǎn)品，多以附加險(xiǎn)的形式出現(xiàn)；主要保險(xiǎn)范圍區(qū)別不大，給付項(xiàng)目包括住院費(fèi)、藥品費(fèi)、其他醫(yī)療費(fèi)用(可附加床位津貼、手術(shù)津貼、重癥監(jiān)護(hù)室津貼等)。在給付比例上會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人有無(wú)社保進(jìn)行區(qū)分，如信誠(chéng)人壽的附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，對(duì)于以社會(huì)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的身份在醫(yī)院住院治療的，按實(shí)際支出的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用的100%給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金；對(duì)于非社保參保人員，則按80%的比例進(jìn)行給付，而且對(duì)于住院費(fèi)、藥品費(fèi)以及其他費(fèi)用都有分項(xiàng)的給付限額。

　　門診醫(yī)療是指被保險(xiǎn)人在住院前后，因?yàn)榕c住院治療相同的原因進(jìn)行門診治療(此期間內(nèi)多次間歇進(jìn)行門診治療的，視為同一次門診治療)而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司進(jìn)行給付。從這個(gè)意義上看，門診醫(yī)療是住院醫(yī)療的一個(gè)分項(xiàng)，一般附加在住院醫(yī)療的責(zé)任內(nèi)。在市場(chǎng)上，由于門診給付的比例較高，保險(xiǎn)公司賠付的幾率較高，門診醫(yī)療的責(zé)任通常作為一種福利待遇出現(xiàn)在團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)中，個(gè)體醫(yī)療險(xiǎn)包含門診給付的較少。新華人壽最近推出的新品吉利相伴附加的醫(yī)療險(xiǎn)就包含了門診給付：以無(wú)社保的被保險(xiǎn)人為例，保額1萬(wàn)元，在住院前后各30天內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生門診費(fèi)用的80%給付，年度限額300元。但對(duì)于團(tuán)險(xiǎn)門診醫(yī)療來(lái)說(shuō)，大多數(shù)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)客戶的需要來(lái)設(shè)計(jì)保單，保費(fèi)隨著保險(xiǎn)責(zé)任調(diào)整，門診給付的比例從20%到100%都可以。(田明)