■ 投保顧問(wèn)

　　□張國(guó)峰

　　案例

　　2003年4月，張女士經(jīng)朋友介紹結(jié)識(shí)了某人壽保險(xiǎn)公司昆明市分公司代理人，并在其推薦下購(gòu)買(mǎi)了一份保險(xiǎn)套餐：她與丈夫購(gòu)買(mǎi)了重大疾病保險(xiǎn)，給3歲的孩子買(mǎi)了一份健康保險(xiǎn)。據(jù)她介紹，兒子在幼兒園也有一份保險(xiǎn)，承保的是另一家保險(xiǎn)公司。

　　2004年3月，張女士的兒子由于輸液過(guò)敏住進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。由于張女士之子此前購(gòu)買(mǎi)的險(xiǎn)種不包含住院、醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，住院費(fèi)用等無(wú)法從保險(xiǎn)公司獲得賠償。該代理人在了解情況后，向張女士推薦了該公司附加少兒住院個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)該產(chǎn)品條款，若被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病需住院治療而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支，給付等值于合理醫(yī)療費(fèi)用扣除免賠額300元后80%的住院保險(xiǎn)金，每一保險(xiǎn)期間內(nèi)，累計(jì)補(bǔ)償可達(dá)保險(xiǎn)單上載明的住院保險(xiǎn)金額。

　　考慮到兒子抵抗力較弱、正是容易生病住院的階段，張女士通過(guò)該代理人購(gòu)買(mǎi)了該產(chǎn)品，并一次性繳納1年保費(fèi)499元，保險(xiǎn)有效期從2004年4月27日起至2005年4月26日。

　　沒(méi)過(guò)多久，張女士的兒子因咳嗽、發(fā)熱住院治療。當(dāng)張女士與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系后，該公司拒絕理賠，理由是，保單自簽單30天后有效。而張女士?jī)鹤哟舜巫≡簳r(shí)，其附加少兒住院個(gè)人醫(yī)療保單未滿(mǎn)30天，張女士對(duì)此予以認(rèn)可。

　　2005年3月，張女士的兒子因支氣管炎再次住院治療，張女士特別關(guān)照醫(yī)生，由于兒子購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)，希望盡可能使用“可以理賠”的藥物，該醫(yī)生表示，他開(kāi)出的藥都在保險(xiǎn)公司理賠范圍內(nèi)。

　　于是，張女士在兒子出院后，帶著1900多元的醫(yī)療發(fā)票、向保險(xiǎn)公司提出索賠。然而，保險(xiǎn)公司給出的理賠金額僅為850元。對(duì)于理賠金的嚴(yán)重縮水，張女士表示不能理解。保險(xiǎn)公司解釋說(shuō)，張女士1900元的醫(yī)療費(fèi)用中，需扣除300元免賠額，32元護(hù)理費(fèi)，保戶(hù)自費(fèi)藥更昔洛韋針劑39.41元/支×12=472.92元以及小兒止咳藥6.8元/瓶×2=13.6元。此外，安美汀針25.49元/支×16=407.84元，屬于乙類(lèi)藥，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)90％，即367.056元。扣除剩余部分，保險(xiǎn)公司按80％進(jìn)行理賠。

　　張女士則認(rèn)為，當(dāng)初在保險(xiǎn)公司提供的保單上只是寫(xiě)明：將對(duì)投保人治療過(guò)程中“合理醫(yī)療費(fèi)用”進(jìn)行賠償，同時(shí)將扣除投保人所在地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定需自費(fèi)的費(fèi)用。她強(qiáng)調(diào)指出，對(duì)于條款中提及的“合理醫(yī)療費(fèi)用”，保險(xiǎn)公司在簽單時(shí)并沒(méi)有具體說(shuō)明，至于扣除社保規(guī)定自費(fèi)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有進(jìn)行說(shuō)明，更沒(méi)有提及什么甲類(lèi)藥、乙類(lèi)藥。對(duì)此，張女士無(wú)法接受。

　　分析

　　正如張女士所感到疑惑的，保單中的“合理醫(yī)療費(fèi)用”究竟指什么？為何不在保單中作出明確解釋?zhuān)繌膶?zhuān)業(yè)角度來(lái)講，目前我國(guó)保險(xiǎn)公司條款所說(shuō)的“合理醫(yī)療費(fèi)用”是指根據(jù)社保規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行理賠，除此之外為條款所指的“自費(fèi)部分”，它則由保戶(hù)自己承擔(dān)。其實(shí)，大多數(shù)人并不明白自費(fèi)藥與非自費(fèi)藥的區(qū)別，但為何保險(xiǎn)公司不在保單中注明自費(fèi)藥與非自費(fèi)藥的類(lèi)別？許多保險(xiǎn)公司的解釋是，由于藥品種類(lèi)繁多且處于變化和調(diào)整之中，保險(xiǎn)公司不會(huì)在條款之后予以列舉。

　　這種說(shuō)法確有一定道理，因?yàn)樽再M(fèi)藥和非自費(fèi)藥由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)每隔一定時(shí)期進(jìn)行調(diào)整，而條款中如附藥品目錄也只能是依據(jù)當(dāng)時(shí)情況來(lái)寫(xiě)，并且許多條款是全國(guó)統(tǒng)一的，而醫(yī)保目錄則具體地區(qū)可能會(huì)有所不同，這就更造成了保險(xiǎn)公司保單制作上的困難。但是，我們應(yīng)當(dāng)看到，許多保險(xiǎn)糾紛就是由于保險(xiǎn)消費(fèi)者不明白“合理醫(yī)療費(fèi)用”的具體含義、藥費(fèi)實(shí)際花費(fèi)金額與能報(bào)銷(xiāo)金額產(chǎn)生差額而引起的，消費(fèi)者的不理解是造成此類(lèi)保險(xiǎn)糾紛的首要原因。

　　建議

　　一旦發(fā)生此類(lèi)糾紛，保險(xiǎn)公司將遭受形象和聲譽(yù)損失，而投保人則直接承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。為避免發(fā)生糾紛，筆者提出如下建議：

　　首先，保險(xiǎn)條款中要對(duì)“合理醫(yī)療費(fèi)用”進(jìn)行解釋。在條款中要指出什么是公司所定義的“合理醫(yī)療費(fèi)用”，給投保人明確的預(yù)期。此外，如果不同保險(xiǎn)公司對(duì)“合理醫(yī)療費(fèi)用”定義不同，正可形成保險(xiǎn)產(chǎn)品的特色，增加產(chǎn)品的賣(mài)點(diǎn)，形成不同公司間的差異化競(jìng)爭(zhēng)。

　　其次，要盡可能對(duì)保單中涉及的甲類(lèi)藥、乙類(lèi)藥等專(zhuān)業(yè)名詞進(jìn)行定義性解釋?zhuān)�盡管保險(xiǎn)消費(fèi)者可能并不完全明白其含義，但這樣也會(huì)使其心中產(chǎn)生初步概念和認(rèn)識(shí)，從而從投保人心理預(yù)期的角度減少此類(lèi)糾紛。

　　第三，考慮到保單印制與自費(fèi)藥、非自費(fèi)藥的變動(dòng)之間的矛盾，可在保單中注明“如欲了解當(dāng)?shù)厣绫２块T(mén)規(guī)定的自費(fèi)藥與非自費(fèi)藥的種類(lèi)，請(qǐng)查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的官方網(wǎng)站或其以其他形式公布的有關(guān)文件。”

　　此外，投保人要明白：越是條款中不明確的地方，越是要多咨詢(xún)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人士和所投保公司有關(guān)人員，這樣可以有效預(yù)防和減少類(lèi)似糾紛的出現(xiàn)。