賈銳律師

　　一、申請

　　申請人：包括被保險人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權委托書。

　　及時向保險公司報案：申請人在知道保險事故發生后應及時通知保險公司(具體由保險條款約定)。特別提示：健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。

　　二、理賠審查要點

　　1、醫療保險是一種損失補償性質的保險，除了定額醫療保險外，在一人投保多種、多份醫療保險后，發生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應在保險金額之內，而且不能超過實際醫療費用。為此，索賠時必須提供醫療費用原始票據；只有當被保險人的醫療費用已經有其他方面承擔了一部分，保險公司需要承擔差額時，才可接受醫療費用票據復印件，但必須查驗原件。

　　2、保險條款約定了觀察期(又稱“等待期間”、“免責期間”)的，保險責任在觀察期結束后才開始。

　　3、對于保險金給付申請書，重點審核醫生診斷的病名、初診日期、就診醫院及其地址電話、就診身份(社保/自費)；意外傷害事故詳情；有關部門鑒定或意見；

　　4、受益人應為被保險人本人，未經被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更；

　　5、投保人或被保險人為醫生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明；

　　6、醫院是指依照衛生管理法規領取有效執照的醫療機構，不包括專供休養、戒毒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的機構；

　　7、根據免責條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導致的疾病或傷害治療費用，不承擔保險責任；

　　8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫療費用給付。

　　9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫療給付金額與被保險人財務狀況不相稱；被保險人家族成員理賠頻率過高；住院天數過長、醫療措施過于昂貴且并不必須；索賠申請時事故原因不明，醫生只能根據被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認定上；以國外住院治療的單據申請理賠；保單生效后不久即發生保險事故，或者在保單屆滿時以及當年度末申請理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險中被保險人已經被認定喪失工作能力，但仍在工作；申請文件涂改、偽造，或更改經過拒賠的資料再次索賠。

　　三、申請住院醫療費用理賠

　　住院醫療費用《健康給付申請書》，團體投保應加蓋公章

　　保單(或其他保險憑證)和最后一期繳保費憑證

　　保險公司指定醫院或縣級以上公立醫院出具的出院小結、住院費用發票、住院病人明細結賬清單、轉院證明(學平險附加醫療險可為鄉級以上公立醫院證明，具體以保險條款為準)

　　被保險人戶籍證明與身份證件

　　保險公司要求提交的其他文件

　　理賠審查應注意：

　　入院時間應在保險期間內，所患疾病在保險責任范圍內

　　是否帶病投保

　　應當在勞動保障部門基本醫療獲衛生部門公費醫療規定范圍之內

　　轉院治療之前須持原治療醫院主治醫師以上簽署的診斷書和轉院證明，并填寫《轉院申請書》，經保險公司批準后，方能給付轉院后的醫療費用

　　因病全休、半休人員不在保險范圍內

　　不論一次或多次住院，累計給付金額不超過保險金額

　　防止重復報銷醫療費用，盡量收取醫療費用憑證原件

　　四、申請意外傷害醫療費用理賠

　　《健康給付申請書》

　　保單(或其他保險憑證)

　　最后一期繳保費收據

　　保險公司指定或認可的醫院出具的出院小結、醫療費發票、住院病人明細結賬清單、轉院證明

　　被保險人戶籍證明與身份證件

　　意外事故證明材料，如醫療事故鑒定書(醫學會等醫療事故鑒定部門出具)、工傷事故鑒定書(勞動部門出具)、交通事故責任認定書或處理意見(公安交警部門出具)、刑事案件證明書(公安、檢察部門出具)、中毒事故證明書(醫療機構出具)等。

　　保險公司要求提交的其他文件

　　理賠審查應注意：

　　因意外事故在外地或者非指定醫院治療的，應出具急診證明或在病歷上加蓋急診章。

　　五、申請生命急救保險給付

　　《健康給付申請書》

　　最后一期繳保費收據

　　病歷和事故發生后24小時的觀察記錄、24小時內醫療費憑證、結賬清單

　　意外事故證明材料，具體內容同上。

　　被保險人戶籍證明與身份證件

　　保險公司要求提交的其他文件

　　理賠審查應注意：

　　事故發生后24小時內通知保險公司

　　六、申請生活津貼保險給付理賠

　　《健康給付申請書》

　　最后一期繳保費收據

　　病歷和事故發生后24小時的觀察記錄、24小時內醫療費憑證、結賬清單

　　意外事故證明材料，具體內容同上。

　　被保險人戶籍證明與身份證件

　　保險公司要求提交的其他文件

　　理賠審查應注意：

　　事故發生后24小時內通知保險公司

　　七、申請失能所得保險和長期看護保險給付

　　《健康給付申請書》

　　保單(或其他保險憑證)

　　最后一期繳保費收據

　　失能狀態發生時，被保險人當時所從事的工作證明；

　　被保險人、受益人戶籍證明與身份證件

　　相關檢驗與醫療診斷書

　　保險公司要求提交的其他文件

　　八、申請重大疾病保險理賠

　　《健康給付申請書》

　　保單(或其他保險憑證)

　　最后一期繳保費收據

　　保險公司指定或認可的醫院出具的診斷證明書、病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、CT報告等檢查報告、病歷、住院收據、轉院證明等

　　被保險人戶籍證明與身份證件

　　保險公司要求提交的其他文件

　　九、給付

　　申請文件審核無誤，保險公司應在收齊申請文件后及時給付保險金(法定期限為10日，也可依照保險合同約定)，逾期給付應承擔逾期利息。給付范圍為