文/本刊記者 陳婷

　　(文前提要)購買健康險，生病之后卻因為醫療診斷標準不符合規定遭到拒賠；買了“保證續保”的健康險，第二年卻要被列出好幾條“責任免除”事項……隨著《健康保險管理辦法》將正式實施，今后保險公司就不能隨心所欲單方面制定以上種種標準了。

　　本定于7月施行的《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，在幾經延遲后，終于“千呼萬喚始出來”。8月14日，中國保監會在其官方網站頒布了這部我國首次用來規范健康保險經營行為的法規。并將于2006年9月1日起正式實施。

　　經過仔細閱讀與咨詢，記者發現，該《辦法》多項規定中均透出新意與誠意，有利于保障投保人的權益。今后投保人可以將《辦法》作為維護自己權益的一個可靠法律依據。

　　“保險醫學”之說將難立足

　　多年以來，在健康險產品，尤其是重大疾病保險中，投保一方經常與保險公司發生“是否可以理賠”的糾紛。投保者認為己方的被保險人已經不幸罹患“重大疾病”，但保險公司一方總是以“保險條款中的大病定義與普通醫學概念有所不同，是帶有特殊性的‘保險醫學’，必須嚴格按照條款診斷標準來進行賠付”等理由，拒絕做出賠付。

　　比如很多重大疾病保險條款規定，癌癥患者一定要有切片才可給予理賠，但在實際臨床醫學中，很多癌癥病種不需要切片即可診斷出，導致很多保險公司以“保險醫學”的借口拒賠。

　　現在好了。根據最新的《辦法》規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的、或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”

　　《辦法》還要求“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”

　　這個規定已經解釋得非常明確，按照一般的、通行的臨床醫學診斷標準出來的疾病就是疾病，而不需要完全符合保險合同條款的詳細約定。

　　如此一來，今后投保人在疾病理賠過程中，就可以比較安心了，不用再擔心自己家人的疾病治療手段不符合條款規定，而被保險公司理賠部門拒之門外。

　　保證續保合同不能任意“加價”

　　不少人還有這樣的經歷。明明說的是“保證續保、一年一買”的健康險，在續保時，有時會卻被要求增加保費，或是增加一些“責任免除”事項，或是被要求重新體檢，總之不得不聽從保險公司的“處分”決定。原因是被保險人在過去一年內曾經患病，或是發生一些其他問題。

　　但老實說，作為普通投保者，很難了解自己過去一年內曾經罹患的小毛小病，是否應該導致自己被進行那些“處分”，這些“處分”是否合理。若想繼續投保，只能被動接受之。

　　針對這個問題，《辦法》有了明確的規定：“含有保證續保條款的健康保險產品，不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除范圍的權利。”

　　就是說，保險公司無權自行賦予自己調整保險責任和責任免除范圍的權利，絕對不可以單方提出擴展條款之外的免責范圍。

　　通過《辦法》對短期健康險和長期健康險的界定說明“長期健康保險是指，保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定”，也可以看出，保證續保保險的續保者，完全可以不接受保險公司提出的增加“免責條款項”要求，只要根據第一次投保時所約定的費率表(主要是根據年齡等變化，每年的費率上有所差異)進行續保簽約即可。

　　有沒有社保“待遇”將不同

　　此外，在現行的所有醫療險產品中，尤其是涉及醫療費用補償的保險產品中，一個擁有社會醫療保險或公費醫療保障的人，與一個沒有社會保障的人，在費率上是沒有任何差別的，只在理賠過程中可能有所差異。這對投保者其實是不公平的。

　　根據《辦法》的要求，今后保險公司在設計費用補償型醫療保險產品時，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。保險公司也可以在醫療保險產品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。

　　如此一來，就會出現以下情況：比如小A與小B同齡、同性別、同樣是標準健康體，投保同一家公司的同一款醫療費用補償保險，但小A是普通白領有社會醫療保險，小B是自由職業者沒有參加社保，兩人的費率就會不同，賠付比例也會不同，甚至保障的責任范圍也會有所差異。這樣就更容易讓消費者選擇到適合自己需求的細化產品，對每個個體投保者而言，也更為公平。

　　嚴控死亡和生存給付責任

　　為了更好地體現健康保險是專門對健康原因導致的損失進行補償的產品特質，其產品功能不同于普通死亡保險，《辦法》對健康保險產品可包含的死亡保險責任進行了嚴格控制。“只有長期健康保險中的疾病保險產品可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。除此之外，其他的健康保險產品均不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。”

　　同時還規定，健康險中的醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。換而言之，只有護理保險和失能收入損失保險可以提供生存金的給付。

　　禁止醫院“代銷”保險

　　保監會還在《辦法》中，明確禁止保險公司在醫療機構場所內銷售健康保險產品，同時禁止委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

　　《辦法》還要求保險公司在銷售費用補償型個人醫療保險產品時，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，如果發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，且必須告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。同時規定保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

　　但是，業內人士提醒消費者，該辦法的管理對象將是2006年9月1日以后生效的健康保險合同和銷售行為，對于之前的老保單可能較難產生追溯力。

　　相關鏈接：健康保險有哪四類？

　　健康保險指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

　　疾病保險——是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險

　　醫療保險——是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險

　　失能收入損失保險——是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險

　　護理保險——是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

　　查閱更多精彩