重大疾病保險(xiǎn)在我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)不是一個(gè)新型險(xiǎn)種了，很多客戶已經(jīng)接受了重大疾病保障的觀念，并且購(gòu)買了重大疾病保險(xiǎn)。但是，目前也還有一部分客戶對(duì)重大疾病保障保險(xiǎn)仍存有疑慮，覺(jué)得投保時(shí)很容易，但是一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故要獲得理賠金卻很難，不僅手續(xù)多時(shí)間長(zhǎng)，甚至還擔(dān)心的理賠與否完全由保險(xiǎn)公司說(shuō)了算。

　　其實(shí)客戶有這樣擔(dān)心是沒(méi)有必要的。理賠和銷售一樣是保險(xiǎn)公司的重要服務(wù)體現(xiàn)，但因其專業(yè)性強(qiáng)、處理過(guò)程要求嚴(yán)謹(jǐn)，往往又會(huì)給客戶造成理賠難的誤解，并把這理解為保險(xiǎn)公司的“摳門”。事實(shí)上，保證理賠工作公平、公正、有法可依、有章可循不僅是客戶的期望，也是保險(xiǎn)公司自身健康發(fā)展的要求。保險(xiǎn)公司的宗旨就是嚴(yán)格遵守合同條款約定，結(jié)合實(shí)際疾病情況做出合理理賠決定，該賠的一定賠到，不該賠的就一定不賠。如果經(jīng)常發(fā)生人情理賠、隨意理賠，對(duì)那些沒(méi)有理賠事件的客戶來(lái)說(shuō)是就是最大的不公平了。

　　其實(shí)理賠難不難，數(shù)字是最能說(shuō)明問(wèn)題的。我們先來(lái)看一組平安人壽上海分公司重大疾病保險(xiǎn)理賠情況的數(shù)據(jù)。從總的重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)收入賠付金額比率來(lái)看，2003年是45%，2004年是39%，2005年43%，這樣一個(gè)賠付比率是處在國(guó)際上通行良性賠付率范圍之內(nèi)的。重大疾病的賠付率過(guò)高或過(guò)低都是不正常的。賠付率太低，說(shuō)明客戶的正當(dāng)利益未得到切實(shí)保障，但賠付率過(guò)高，則會(huì)直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)虧損，最終利益得不到保證的還是廣大客戶。因此，對(duì)保險(xiǎn)公司和客戶雙方來(lái)說(shuō)，都必須遵循正常、合理的賠付原則，這樣才能使雙方的利益都得到應(yīng)有保障。

　　而實(shí)際上，保險(xiǎn)公司，特別是有著多年理賠經(jīng)驗(yàn)的壽險(xiǎn)公司，其在條款制定、風(fēng)險(xiǎn)控制等前期工作方面已有了較為科學(xué)、嚴(yán)格的測(cè)算和管控，因此在具體處理每一個(gè)客戶的理賠案件過(guò)程中，更有能力以非常專業(yè)、負(fù)責(zé)、謹(jǐn)慎的態(tài)度來(lái)面對(duì)，并且盡最大可能保障客戶的利益。我們來(lái)看兩個(gè)真實(shí)的例子。

　　袁女士2002年7月投保了平安某重疾險(xiǎn)，保額5萬(wàn)。她2005年12月不幸患上了紅斑狼瘡，住院治療后，向平安提出了重大疾病保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。平安在處理她的理賠申請(qǐng)時(shí)，對(duì)照條款中重大疾病中紅斑狼瘡賠付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)她的其中一項(xiàng)指標(biāo)———血肌酐清除率未達(dá)標(biāo)，結(jié)合她住院期間腎功能檢查結(jié)果正常的情況，無(wú)法達(dá)到重大疾病給付的標(biāo)準(zhǔn)。本著對(duì)客戶負(fù)責(zé)的原則，平安請(qǐng)?jiān)�女士進(jìn)一步提供相關(guān)檢查結(jié)果。但現(xiàn)各醫(yī)院幾乎不再做血肌酐清除率的檢查，客戶的舉證就出現(xiàn)了困難。因此，平安理賠人員主動(dòng)查找資料，終于了解到血肌酐可通過(guò)公式換算成肌酐清除率，建議客戶進(jìn)行肌酐檢查，最終，通過(guò)肌酐檢查結(jié)果換算，袁女士的肌酐清除率已達(dá)到條款約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果，袁女士順利地獲得了重大疾病保險(xiǎn)金，賠付金額5萬(wàn)元，同時(shí)豁免保費(fèi)9.14萬(wàn)元。

　　從這個(gè)例子中我們可以得到發(fā)現(xiàn)，理賠容易出現(xiàn)疑義的原因常在于保險(xiǎn)條款中約定的部分重大疾病名稱與臨床疾病名稱一致，但同一疾病有輕有重，而條款約定的部分重大疾病是某疾病嚴(yán)重到一定的程度，才可予以賠付。而在做疾病嚴(yán)重程度評(píng)判時(shí)，保險(xiǎn)公司通常會(huì)做大量細(xì)致的分析工作，其結(jié)果也是可信的。

　　另外一個(gè)例子也能說(shuō)明這一點(diǎn)。沈女士1999年7月投保了平安某重大疾病保險(xiǎn)，保額2萬(wàn)，并附加了住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2006年3月，沈女士因雙側(cè)卵巢交界性囊腺瘤IB期、子宮內(nèi)膜息肉在第一婦嬰保健院住院18天，并做了切除術(shù)和靜脈化療。理賠中，平安對(duì)照《國(guó)際疾病分類》，表中僅規(guī)定“卵巢交界惡性粘液性囊腺瘤”為惡性腫瘤，對(duì)交界性囊腺瘤未作明確規(guī)定。而且交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤范圍臨床存在很大的爭(zhēng)議，故一般既不列入良性腫瘤，也不列入惡性腫瘤。但平安理賠人員認(rèn)為，沈女士的手術(shù)是按照惡性腫瘤的要求和范圍做手術(shù)的，手術(shù)后又進(jìn)行了化療，并且醫(yī)院也做了惡性腫瘤傳報(bào)，綜合臨床檢查和治療情況，傾向于惡性腫瘤，因此最終按照惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)給付了保險(xiǎn)金，沈女士獲得了理賠金額2萬(wàn)元，并豁免保費(fèi)1.47萬(wàn)元。

　　從這個(gè)案子可以看出，疾病是否符合條款約定的重大疾病范圍也是理賠工作中面臨的一個(gè)難點(diǎn)。通常情況下保險(xiǎn)公司都會(huì)結(jié)合客戶的臨床檢查結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)后的病理報(bào)告及治療情況，綜合考慮，做出正確的判斷。

　　保險(xiǎn)是穩(wěn)定社會(huì)、造福百姓的好事，隨著廣大客戶的保險(xiǎn)意識(shí)不斷提高，商業(yè)保險(xiǎn)也將在人們的生活中擔(dān)當(dāng)起越來(lái)越重要的職責(zé)，因?yàn)閷?duì)保險(xiǎn)存在理賠難等誤解而拒絕保險(xiǎn)的情況最終也會(huì)消除。為自己投入一份合理的重大疾病保障，無(wú)疑將會(huì)給自己和家人帶來(lái)一個(gè)更加安寧、安心的未來(lái)。