姚慶海 張領(lǐng)偉

　　編者按：2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(文中稱《意見》)，建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度。實施一年多來，大病保險在一些先行實踐地區(qū)取得了一定成效。但作為一項惠及10億國人的醫(yī)療保障政策，大病保險在實踐創(chuàng)新中仍存在資金來源、制度銜接、系統(tǒng)建設(shè)、有效監(jiān)管等方面的困惑與問題，有待進一步研究和完善。為此，本刊約請有關(guān)專家進行了探討。

　　大病保險，通過發(fā)揮政府和市場機制作用，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，集中體現(xiàn)了十八屆三中全會對社會治理體制、經(jīng)濟體制、行政體制改革的新要求。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可有效彌補當(dāng)前中國基本醫(yī)療保障制度保障水平低的不足，切實減輕人民群眾的大病醫(yī)療費用負擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象的發(fā)生，意義重大。

　　目前城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式運作。相關(guān)政府部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。因而，這是一種政府和市場合作的醫(yī)療保險制度創(chuàng)新。如何有效發(fā)揮政府部門和市場主體的作用，如何妥善處理政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險公司和參保人四類主體的關(guān)系，從而保證大病保險的有效運行，是完善大病保險制度必須解決的重要問題。大病保險實施一年多來，平穩(wěn)推進、效果良好，對減輕群眾大病醫(yī)療負擔(dān)、提升醫(yī)療資金使用效率、保障社會和諧穩(wěn)定起到顯著作用。同時，大病保險制度在推進探索中也出現(xiàn)了各類值得關(guān)注的問題。

　　從“摸石頭過河”到“大踏步前進”

　　“病有所醫(yī)”與“老有所養(yǎng)”“住有所居”一樣，是幾千年來中國人的期望。然而，“病有所醫(yī)”不能依靠醫(yī)生的懸壺濟世自動實現(xiàn)，而是需要政府的高度重視，處理好政府、市場和社會的關(guān)系，完善制度設(shè)計和持續(xù)投入。近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。但是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象，“刻章救妻”“自制設(shè)備血透”“搶錢救兒”等熱點事件屢屢觸及社會敏感神經(jīng)。大病醫(yī)療保障成為全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。

　　近年來如何探索完善大病保險制度成為社會各界關(guān)注的焦點問題。從2007年開始，在保險監(jiān)管部門推動下，中國人民健康保險股份有限公司以“管理+經(jīng)營”模式參與湛江市醫(yī)療保障體系建設(shè)，形成了“湛江模式”，即免費管理“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。其中，“大病保險”探索引人注目：通過拆分城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，由保險公司以契約形式承保城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。試點以來，“湛江模式”取得的顯著成效得到了各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和肯定，各地紛紛要求擴大試點。此后，不斷涌現(xiàn)出洛陽模式、太倉模式等各具特色的大病保障模式。

　　2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(簡稱《意見》)，明確提出采取用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金購買商業(yè)醫(yī)療保險的方式，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。實施一年多以來，各地將基本醫(yī)保和商業(yè)保險相結(jié)合，按照“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、因地制宜”的原則，加快試點探索步伐。截至2013年8月，共有9家保險公司在全國20個省94個統(tǒng)籌地區(qū)開展了大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.3億人，保費收入50億元，累計補償6.3億元。這一創(chuàng)新機制在群眾減負、行政降費、醫(yī)療提質(zhì)，以及放大基本醫(yī)保效用、提升保障能力上效果日益顯現(xiàn)。

　　一是創(chuàng)新社會治理體系，助推醫(yī)療保障體系公平性和均等化。十八屆三中全會要求，圍繞更好保障和改善民生，促進社會公平正義，推進社會領(lǐng)域制度創(chuàng)新，推進基本公共服務(wù)均等化，加快形成科學(xué)有效的社會治理體制。大病保險資金源自基本醫(yī)保的資金結(jié)余，保險公司按照“保本微利”原則承辦，在群眾不多花一分錢、政府不多出一分錢的情況下，大幅度提升了醫(yī)療保障水平，擴大了保險覆蓋面，實現(xiàn)了群眾、政府、醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)“四贏”的良好局面。例如江蘇太倉僅在2012年，享受大病保險補償?shù)霓r(nóng)民、城鎮(zhèn)居民和學(xué)生實際結(jié)報率普遍提高了12%，大大縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)保水平差距。

　　二是發(fā)揮市場機制作用，提高醫(yī)療資源配置效率。十八屆三中全會一大亮點，即是將市場機制在資源配置中的地位，從“基礎(chǔ)性作用”提升到“決定性作用”。醫(yī)療費用管控是世界性難題，近年來，醫(yī)療費用上漲、過度醫(yī)療、醫(yī)療浪費成為困擾各級財政和就醫(yī)群眾的頑疾。在大病保險制度中，引入競爭和盈利激勵機制，保險機構(gòu)通過實施“住院代表”“醫(yī)院巡查”“病歷專家審核”等配套措施，有效控制“人情支付”等不正當(dāng)醫(yī)療行為。例如，湛江通過實施“三位一體”的醫(yī)療風(fēng)險管控機制，住院率從1.5%上升到8.6%，然而人均住院費用從2007年的4746元下降到2012年的4033元，降幅達15%，在有效滿足合理醫(yī)療需求的同時，大幅降低了費用支出。另外，借助保險公司全國統(tǒng)一的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，大病保險運營可以擺脫當(dāng)前基本醫(yī)保管理“條塊分割”的束縛，實現(xiàn)醫(yī)療費用的即時異地結(jié)算。

　　三是創(chuàng)新行政管理方式，降低制度運行成本。十八屆三中全會提出，切實轉(zhuǎn)變政府職能，深化行政體制改革，創(chuàng)新行政管理方式，優(yōu)化政府組織結(jié)構(gòu)，提高科學(xué)管理水平。大病保險是政府購買公共服務(wù)、簡政放權(quán)的典范。以湛江為例，大病保險如果按照傳統(tǒng)模式由政府承辦，需增加750個人員編制，僅人頭經(jīng)費每年至少支出7000多萬元。委托保險公司承辦后，全市政府相關(guān)部門工作人員不僅沒有增加，還減少了20人。有分析稱，按照1名社保人員服務(wù)1萬名參保對象計算，大病保險交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，地方政府至少能節(jié)省10萬個人員編制。大病保險改變了過去“養(yǎng)人辦事”或“辦事養(yǎng)人”局面，一定程度上實現(xiàn)了“辦事不養(yǎng)人”。

　　警惕“大病保險”帶病成長

　　作為一項新生事物，大病保險制度破繭而出，在探索和實踐過程中難免會遇到諸多問題。實施一年多來，由于主客觀原因，部分試點地區(qū)由于制度不完善、相關(guān)單位認識分歧等原因，大病保險在資金來源、制度銜接、系統(tǒng)建設(shè)、有效監(jiān)管等方面面臨諸多困惑。

　　一是資金來源和充足性：是“鯰魚”還是“咸魚”？《意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的基金結(jié)余，沒有結(jié)余或結(jié)余不足的地方在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。但是，僅僅依靠城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基金并沒有從制度上解決城鄉(xiāng)居民大病保險資金來源的可持續(xù)性。

　　從保險公司角度看，為滿足適時監(jiān)管醫(yī)療行為、即時結(jié)算等需要，必須投入巨大人力物力，進行信息系統(tǒng)升級改造。保險公司投標(biāo)應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等科學(xué)測算，但現(xiàn)實是為了搶占市場，多是“拍腦門”定價，導(dǎo)致注重報價而忽視服務(wù)，出現(xiàn)壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設(shè)封頂線的現(xiàn)象。從地方政府方面看，一些地區(qū)把風(fēng)險調(diào)節(jié)機制變成僅僅是結(jié)余返還的單項調(diào)節(jié)，沒有建立風(fēng)險分擔(dān)機制，嚴重擠壓了保險公司的生存空間，非但發(fā)揮不了“鯰魚效應(yīng)”，還可能變成當(dāng)做擺設(shè)的“咸魚”。從外部環(huán)境看，隨著醫(yī)療費用上漲和保障水平提高，基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性受到?jīng)_擊。

　　二是制度銜接和數(shù)據(jù)共享：是“幫手”還是“接手”？大病保險涉及多個部門，利益關(guān)系復(fù)雜。大病保險在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費用監(jiān)管等方面，涉及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財政、民政等多個部門，需要各個部門及時溝通，互相配合。

　　然而，公司、政府、醫(yī)院三方在責(zé)權(quán)利上明顯不對等，由此帶來保險公司不可回避的角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費用包袱的“接手”。在一些地方，保險公司承辦大病保險往往面臨的是繳納巨額保證金等苛刻條件；目前，醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)銜接難問題尤為突出。一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數(shù)據(jù)，或者不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供既往數(shù)據(jù)。由于部門利益的影響，保險公司大病保險信息系統(tǒng)與醫(yī)院、醫(yī)保部門之間信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)工程舉步維艱。醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位成為大病保險推進緩慢的硬傷，保險公司游離于就醫(yī)過程的核心風(fēng)險管理流程之外，經(jīng)營風(fēng)險不言而喻。

　　三是費用管控和激勵機制：是“監(jiān)控專家”還是“管事婆婆”？《意見》規(guī)定了兩種大病保險支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式，即按照病種支付和按醫(yī)療費用支付。兩種方式都存在著一定問題：按病種支付的主要問題是大病概念模糊，病種的衡量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響大病保險政策的公平性；按費用劃分大病保險雖然可以避免上述問題，但目前參照城鄉(xiāng)居民可支配收入作為起付標(biāo)準(zhǔn)的方式卻值得商榷。

　　地方醫(yī)保部門、保險公司普遍認為，由于市場競爭和盈利壓力，保險公司承擔(dān)大病保險后更愿意投入人力物力監(jiān)督醫(yī)院行為，抑制過度醫(yī)療、防止虛假醫(yī)療。然而，在對醫(yī)療行為全流程、全方位的監(jiān)督與控制中，由于醫(yī)院等利益相關(guān)方抵觸，以及保險機構(gòu)專業(yè)化風(fēng)險管控能力不足，目前保險公司難以有效介入醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險管理。對于大病保險制度在醫(yī)療費用管控方面的科學(xué)性、有效性，也不乏質(zhì)疑之聲。有觀點認為，控制醫(yī)療費用特別是大病費用應(yīng)該重點放在控制耗材、醫(yī)療器械上，一味到終端控制醫(yī)生的“筆”和“刀”是舍本逐末。保險公司是逐利的，可能會進一步加重患者看病難、報銷難，又多了個“管事的婆婆”。

　　加快改革使惠民政策穩(wěn)健實施

　　大病保險制度很快被黨和政府所倚重。李克強總理批示，抓緊和完善大病保險制度，是社會托底和醫(yī)改的重要內(nèi)容。筆者建議在總結(jié)試點地區(qū)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步統(tǒng)一認識，建立政府牽頭、多方聯(lián)動的協(xié)作機制；細化大病保險實施方案，強化部委層面的督導(dǎo)；加強績效考核，防止政策“層層衰減”，推動惠民政策盡快穩(wěn)健實施。應(yīng)從制度定位、制度設(shè)計及制度執(zhí)行等三方面，對落實大病保險制度進行完善。

　　一是明確大病保險制度定位。《意見》指出，“大病保險是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸。”可見，大病保險是基本醫(yī)療保險的新發(fā)展，也是基本醫(yī)療保險的有機組成部分。因此，大病保險的各項政策措施，都應(yīng)始終體現(xiàn)互助共濟、公平正義這一基本理念。具體而言，如何界定大病費用的起付線、支付比例以及封頂線等都可能影響到大病保險公平性的實現(xiàn)。

　　作為一項托底性的制度安排，大病保險的準(zhǔn)公共品屬性還決定了政府在其供給方面的主體性地位。但政府責(zé)任的邊界如何界定，如何處理好政府、市場與個人的關(guān)系，積極發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)風(fēng)險管理作用，還需要進一步明確。地方政府應(yīng)該摒棄趁機要人、要錢、要編制的算盤，順應(yīng)大勢，切實做到減人放權(quán)；政府應(yīng)該確保商業(yè)保險公司在承辦大病保險業(yè)務(wù)時實現(xiàn)“保本微利”原則，在制度設(shè)計和招標(biāo)階段，要保障保險公司可持續(xù)經(jīng)營空間；在大病保險運行階段，要建立“以豐補歉”的風(fēng)險與盈利雙向調(diào)節(jié)和動態(tài)調(diào)整機制。

　　二是完善大病保險制度設(shè)計。十八屆三中全會提出要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。”大病保險的制度設(shè)計，需要從完善我國社會保障體系、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的角度進行統(tǒng)籌規(guī)劃。首先，大病保險與基本保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善基金救助等都存在著密切的協(xié)同關(guān)系，這些制度的統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風(fēng)險管控都會影響到大病保險的實施效果。地方政府要根據(jù)本地區(qū)實際，研究制訂方案，促進形成多層次的大病保障體系。其次，要在實施過程中進一步完善大病保險制度，以大病保險籌資、補償、支付和經(jīng)辦管理為重點，對試點地區(qū)政策實施效果進行及時評估、總結(jié)和完善。

　　三是推動大病保險制度執(zhí)行。大病保險實施伊始，需要相關(guān)部門和參與主體加大工作力度，推動政策順利實施和逐步完善。首先，健全管理監(jiān)督體系。大病保險采用商業(yè)保險機構(gòu)承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，便于探索全民醫(yī)保“管辦分離”的運行機制。有必要進一步細化大病保險準(zhǔn)入退出機制，規(guī)范招投標(biāo)業(yè)務(wù)流程，督促承辦機構(gòu)設(shè)立獨立的大病保險保費收入、賠款賬戶和費用賬戶，明確政府機構(gòu)和保險公司的權(quán)利和義務(wù)。其次，建立社會醫(yī)療信息互聯(lián)共享機制。亟待擯棄門戶之見，整合醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經(jīng)營條件的保險公司積極參與醫(yī)保信息平臺建設(shè)，提升專業(yè)化醫(yī)療風(fēng)險管理水平。再次，承辦公司要建立專業(yè)、專職的醫(yī)療服務(wù)巡查隊伍，建立針對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價制度，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。最后，提高承辦機構(gòu)服務(wù)能力。要加強商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化建設(shè)，根據(jù)市場需求創(chuàng)新大病保險產(chǎn)品及其配套產(chǎn)品，豐富服務(wù)內(nèi)容，完善服務(wù)體系，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提供“一站式”服務(wù)。

　　大病保障是衡量一國民眾醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。身處改革發(fā)展的關(guān)鍵檔口，筆者深感責(zé)任重大，有必要深入研究，不斷完善大病保險制度，切實發(fā)揮保險公司體制機制、專業(yè)技術(shù)、機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的作用，努力實現(xiàn)大病保險保障水平更高、風(fēng)險管控更強、營運成本更低、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)，使之成為完善國家治理機制的新亮點。■

　　作者單位：中國保險學(xué)會，姚慶海系會長；特華博士后工作站

　　(責(zé)任編輯 張曉瑩)