楊興云

　　廣州醫保基金一再被醫保定點醫院違規套取。

　　日前，廣州市勞動保障部門宣布，因偽造病歷掛名住院，分解參保人入院人次等一系列嚴重違規騙保行為，廣州兩家三甲醫院——中山大學附屬第二醫院和第二醫院南院的醫保服務協議被暫停。

　　上述兩家醫院是廣州市施行醫保制度以來，首次被同時叫停門診、住院兩項醫保服務的 “知名三甲醫院”。

　　廣州中山大學醫學院一位教授向本報表示，知名三甲醫院卷入騙保事件，說明醫院騙保問題已經非常嚴重。

　　廣州市醫保中心主任張秋紅在接受采訪時表示： “騙保讓醫保基金無端流失，加重了參保人的醫療負擔。”

　　據調查，騙保行為導致的醫保基金使用失當的比例高達30%至40%。

　　騙保術

　　中山大學附屬第二醫院，是中國最早的西醫醫院之一。1886年，孫中山就曾在這里學醫和從事革命活動。該醫院曾先后被廣東省授予 “百家文明醫院”和 “白求恩式先進集體”稱號。

　　據廣州市醫保中心人士介紹，今年4至5月，廣州市勞動保障部門依據

社會保險的有關規定，對廣州800多家定點醫藥機構開展 “執行社保相關政策及履行服務協議情況”年度大檢查。

　　檢查中發現，中山大學附屬第二醫院及中山大學附屬第二醫院南院，分別存在偽造病歷掛名入院，分解參保人住院人次及醫療費用，將不符合現行住院標準的參保人安排住院治療，等不正當手段獲取醫保基金的嚴重違規問題。隨即進行了暫停醫保資格三個月的處罰。

　　盡管廣州市勞動保障部門仍然將騙保行為表述為 “少數醫院的個別行為”，但廣州醫學院一位教授并不認同這種提法。

　　該教授表示，實際上由于騙保行為操作簡便，累計起來獲利可觀，加之處罰力度不大，已經成為很多醫院套取醫保資金的 “慣常做法”，醫療界也有人將其稱為一種 “潛規則”。他表示，像中山附院這樣的知名醫院都參與進來，很能說明問題具有 “普遍性及嚴重性”。

　　調查中，記者發現盡可能地增加住院次數，是醫院騙保的主要手段。因為，醫保中心是以住院次數作為依據，同醫院進行結算。

　　廣州醫保中心即參照前兩年各醫保定點醫院住院病人出院人數總量和實際發生費用總額之比，計算出每次平均的醫療費，以此為基礎確定各醫院當年醫保病人次均醫療費的定額標準。

　　根據上述標準計算，中山二院的定額是9800元/次，南院為8500元/次。參保人入院一次，就有一個定額。

　　一位長期在廣東勞動保障系統從事醫保管理的資深人士，向本報詳細介紹了掛名住院和分解住院人次，兩種主要的騙保方式。

　　所謂掛名住院，是指病情并不嚴重的病人，在門診治療，按照醫保規定只能用個人賬戶資金支付。而個人賬戶平均每月只有數十元到數百元的報銷額度。因此，病人如果在門診看病，僅一些簡單的檢查治療就可能用完他個人賬戶里的資金，接下來的費用就要自付。

　　而如果辦成住院，住院病人自付600—800元不等的起付費用后，后面的費用醫保便會承擔大部分。同時醫院也獲取比一般門診要高得多的住院定額，于是一些醫院便盡可能地將門診病人辦成住院病人。

　　所謂分解住院人次，是指醫保中心規定，某種疾病的治療費用為一定額，比如闌尾炎為1500元，醫院收治一個這種病人，醫保中心支付給醫院1500元。如果實際費用少于1500元，剩余部分歸醫院，如果超過1500元，則超出部分由醫院支付。

　　在這種規則下，醫院會讓病人把整個住院過程分成兩段或兩段以上，先住一段，達到了限額就出院，然后再辦住院，這樣醫院就可以得到2倍或更多的限額。

　　此外，該人士還介紹了其他的騙保手段，例如， “輔助藥物使用過濫”、 “重復使用藥物”、 “用藥指征掌握不當”、 “抗生素使用不規范”、“入住ICU指征過松”、 “檢查和檢驗項目過多過亂”、 “重復檢查”、“重復收費”、 “使用療效不確切的治療方法”等等。

　　他舉例說，自去年12月起，佛山市分4批從南方醫院等五大省級三甲醫院聘請12名醫療專家，對市屬4個定點醫療單位的住院病歷進行抽查評審。經過專家評審，發現幾家定點醫院都不同程度地存在上述不規范行為。

　　以用藥指征掌握不當為例，專家抽查了一間定點醫院10份冠心病參保患者的住院病歷，發現全都使用了一種叫佛迪 (果糖)的藥物，但目前臨床試驗并未證明該藥對冠心病患者有益，3位專家所在醫院也均不使用該藥。經抽查，僅其中一家醫院的10個參保病人，僅此一項，便向醫保中心多支取了15000元。

　　該人士表示，醫療行業一些人士估計，由于上述各種形式的騙保行為，導致醫保基金使用失當的比例高達30%至40%。

　　矛盾

　　分析人士指出，現行醫保制度設計上的諸多不足，給騙保行為的發生提供了可能。

　　由于大醫院的醫保住院報銷定額遠高于小醫院，導致盡管廣州全市

醫療保險定點醫療機構多達408家，廣州314萬參保病人中的絕大部分，看病時仍舊涌向大醫院。

　　廣州市勞動和社會保障局局長崔仁泉介紹，2006年，廣州85%的醫療消費集中在三級醫院，比2005年上升了2個百分點，二級醫院占總消費的13%，一級醫院更少，只有2%。

　　醫療消費集中在三級醫院的直接結果是， “造成了醫療資源的浪費，也加大了醫保基金的支付額度。”崔仁泉說。

　　而大醫院的起付標準遠高于小醫院，掛名住院等騙保手段獲得的收益就更大，大醫院騙保的利益驅動更強。

　　針對現行醫保制度設計上存在的不足，廣州市勞動保障部門有關人士表示，由于 “醫保制度政策設計具有很大的復雜性”，而且，目前國內采取的模式，也是國際上大部分國家都采用的結算方式，因此， “定點醫院收治醫保病人，按人次平均定額結算是科學、合理的，符合廣州市當前的實際情況。”

　　但廣州醫學院一位教授介紹，盡管現行醫保制度在政策設計上吸取了主要發達國家在醫保上的很多經驗，但由于信用環境的差距，執行起來難免會有 “桔生淮北便為枳”的尷尬。

　　廣州社情民意研究中心近幾年一直持續發布廣州市民對醫保狀況評價的調查報告。該中心近期發布的一份“廣州市民對醫保狀況評價的調查報告”顯示，在1052位受訪者中，53.9%的參保人認為目前的醫保是“小病能保、大病保不了”，比2005年同類調查上升15%。有近25%的受訪者則認為 “大病小病都保不了”，只有15%的參保人認為 “大病小病都能保”。

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　　來源：經濟觀察報網