日本一個家庭的保險費用算下來要高達1000萬—1500萬日元(約65萬-100萬人民幣)，但等到真正要用的時候，保險公司會以種種理由拒絕支付

　　文／《東洋經濟周刊》記者 三上直行 佐佐木紀彥

　　日本金融廳命令各家人壽保險公司進行保險費用支付調查，到4月13日將提交最終報告。金融廳突然下達這樣的命令，是因為很多消費者與保險公司簽訂了“三大疾病特約保險”,有享受保險的資格，保險公司卻因為本人沒有提出支付申請，而沒有支付這筆保險費用。金融廳希望能對特約保險的內容、狀況、保險條件等有一個全面的了解。

　　此前的3月14日，金融廳下達了對10家保險公司的行政處分，其中包括醫療保險、癌癥保險等。醫療保險在日本屬于第三領域商品，10家公司毫無道理地拒絕支付保險費用，是它們受處分的原因。其中，東京海上日動火災保險、日本興亞損害保險兩家公司，從4月2日開始的三個月內，將不得從事保險業務。

　　明治安田生命保險公司拒絕支付保險費用的事件早在2005年就被曝光，以后一連串的拒付問題、漏付問題先后暴露出來，整個第三領域保險均受到了牽連，包括

　　投訴劇增

　　日本消費者的投訴機關為國民生活中心。到2007年3月29日，人壽保險方面的投訴等比去年同期增加了1500件，多達11368件。日本在2000年發生過人壽保險公司破產的事件，但那時的投訴、咨詢也沒有現在多。該中心負責接待調查工作的金融商品方面的負責人福井晶喜解釋說：

　　“2000年那會兒，主要是人們擔心自己投保的內容能否繼續有效，也就是說大家擔心保險公司在信用上出了問題，來咨詢的時候也主要是問這些問題。現在不一樣了，很多人關心自己的保險到該用的時候是否能派上用場，讓我們看他們與保險公司簽的合同，在保險公司拒絕支付保險費用的時候，消費者也會立即到我們這里來咨詢是否合理。這樣的咨詢過去也有過，但媒體關注保險問題以后，消費者顯得特別的不安。”

　　其中最令人不安的就是醫療保險。保險公司越是做推銷的產品，這方面的問題也越多，消費者來投訴中心的咨詢也異常的多。

　　在保險方面，日本消費者與保險公司之間似乎出現了巨大的鴻溝。本刊對醫療保險、癌癥保險問題做了調查，以下是我們采訪調查的主要內容。需要說的一句話是，這樣的事件絕非他人故事，保險方面的意見對立、沖突比比皆是。

　　住院做了手術，保險公司拒付手術費

　　加入了醫療保險的消費者與保險公司的對立，發生在他們住院接受了手術以后，因為保險公司拒付相關費用，對立一下子激烈起來。其中對立比較大的項目就有體檢住院。

　　在一家中等機械生產廠家工作的竹田浩三(53歲，假名。本文中的投保人名均使用假名)，一年前接受了肝臟移植，手術后沒有副作用，體力恢復得不錯。但為了觀察手術結果，需要住院。住院的時間為兩夜三天，費用在10萬日元以上。原以為這個費用是保險公司能支付的，他去申請報銷時，保險公司以“不屬于住院接受的治療”為由，拒絕支付相關費用。

　　為了檢查手術結果而住的院，很多時候是不能享受保險服務的。

　　保險公司支付的住院費用，在住院日期上也有很多限制，需要特別注意。

　　在家電企業工作的內田志織(34歲)，有一天突然覺得胃以下到小腹之間疼痛難忍，覺得也許是得了闌尾炎，跑到醫院檢查了一下，果真如此，當即住進了醫院。第二天做了手術，術后觀察了一日，情況良好就出了院，她算是在醫院待了兩個晚上三個白天。

　　問題就出在了這里。內田去保險公司報銷時，保險公司除了手術費以外，拒付其他相關費用。原因是他們簽的合同規定，能夠支付其他費用的條件是，頭次住院天數在5日以上，出院后仍需要斷斷續續住院時，才可享受相關的保險服務。闌尾炎之類的小手術，自然不在其中。回到家，內田把厚厚的一打《保險合同》拿出來仔細閱讀時，終于找到了相關條款，上面的規定寫著：疾病醫療特約內容為“患病后需要持續5天以上的住院”。而內田似乎耳邊還回響著推銷員的聲音，簽合同那會兒，推銷員明明確確地說過：“所有手術及住院費用都可以從保險里出!”她自己根本不知道還有這樣一條限制條款。

　　直到最近，才總算有了住一天院也能享受報銷的醫療保險，但以前簽的保險大都沒有這個內容，大多是內田簽的那種需要住很長時間醫院的保險。

　　使用新醫療機械不在保險報銷范圍內

　　手術費是否都能報，這要看與保險公司簽的合同。醫療技術在不斷進步，保險內容卻日益“陳腐化”，使用新的醫療技術時，很多是不能報銷的。

　　中村達彥(72歲)退休后，原指望能過上悠然自得的退休生活，但1年前覺得排尿有些不適，晚上要經常起床上廁所，想到該去醫院檢查一下了。結果診斷很快就出來了：前列腺癌。

　　和醫院商量了一下，覺得用小線源療法的話，放射線只照射患部，通過放射線可以治療。醫院方面說，這是一種比較新的治療方法，也可以使用國家保險，與動手術切除癌變的效果一樣，而且不會產生并發癥。中村自己也覺得動手術摘除癌變，身體有些吃不消，不如用小線源療法。

　　想到自己是30年前與保險公司簽的約，中村趕緊去公司問了一下，看看是否給報銷手術費。保險公司說,30年前的條款沒有把小線源療法規定在報銷范圍內，所以不能報銷。中村跟著問了一句，要是現在加入保險的話，這樣的手術能不能給報銷。公司回答說：“現在已經把小線源療法納入到了新條款中，當然能報銷了。”這讓中村哭笑不得。

　　在手術費用的報銷上，目前大約有88種手術是可以使用保險的，但醫療技術還在進步，十幾年前簽約的保險，當時的最新技術到了現在已經相當普及，但由于條款中沒有相關的約定，老的簽約戶享受不到新醫療技術保險。目前的保險對象范圍是否適用于將來，消費者在與保險公司簽約時，有必要確認再三。

　　“誰都能加入”不等于“看什么病都報銷”

　　最近比較時髦一些的醫療保險，總在說：“不用審查，任何人都可以投保。”

　　青木純次(67歲)看了這些電視廣告后，決定買一份這樣的保險。自己有十二指腸潰瘍的老病，以前也想過投保，但在投保申請書上寫了“十二指腸潰瘍”的病名后，保險公司當時就拒絕給他上保險，青木覺得自己大概上不了保險了。

　　但給保險公司打了個電話，就把醫療保險輕松拿下。

　　1年以后，老病復發，一下子就住了一個月的醫院。出院后去找保險公司報銷醫藥手術費時，對方說：“您在投保前已經患上了十二指腸潰瘍，所以十二指腸潰瘍這樣的病，不屬于我們的保險范圍。”拒絕給他報銷。

　　那些不需要向保險公司聲明的疾病、或者是需要聲明的疾病特別的少，往往在投保兩年后患病時，保險公司并不給報銷。就是給報銷也只象征性地給一點。青木簽保的保險公司，在其宣傳小冊子上寫得非常清楚：有既往癥(老病)的不能享受醫藥手術費報銷待遇。

　　青木耳邊只有那句廣告詞還在陣陣作響：“任何人都可以投保，不需要醫生診斷書，不需要向公司坦白自己現在患上的疾病，到了該報銷的時候，盡管來找保險公司。”青木后悔自己沒有好好看看保險條款，打電話時公司里沒有任何人向他解釋過什么。

　　在告知義務方面，投保人與保險公司的矛盾堆積如山。

　　相信推銷員，上了大當

　　山田佳子(52歲)在3年前接受健康診斷時，醫生告訴她說：“你可能得了乳腺炎。”勸她去做精密檢查。到了自己常去的醫院檢查了一下，這里說：“不是癌癥，但需要每半年檢查一下。”

　　幾個月以后，一位經常來公司的保險推銷員說：“咱們都是女人，誰都保不準會得上女人特有的病。我這里有婦女保險，管所有婦女病。”山田聽信了推銷員的話，上了一個婦女終生特約醫療保險。山田想到自己需要每半年去醫院體檢，也就和推銷員如實地說明了自己的情況，推銷員說：“單是檢查的話，沒有必要在告知欄里寫進去這個情況。”山田心里覺得很不穩妥，但信了推銷員的話，沒有寫上自己正在接受精密檢查的事。

　　3年以后的一次定期檢查，結果是上田已經患上了乳癌。因為發現得早，很快就住院切除了癌變，一些非常順利，手術費、住院費20萬日元。出院后立即去保險公司那里報銷，沒想到公司說：“您在投保時沒有對我們說您的乳癌問題，我們決定解除與您簽訂的婦女終生特約醫療保險。”

　　山田簽的是終身保險，兩年內是可以解約的，但此時已經過去了3年，保險公司保留了這部分簽約內容，但特約保險有告知義務在那里，屬于山田違約在先，保險公司是無論如何都不肯認賬。山田認識的推銷員早已辭職不干了,她當時說的那些話已經無從查對，山田欲哭無淚。

　　原文刊載于日本《東洋經濟周刊》(2006年4月21日)。陳言編譯。

　　《東洋經濟周刊》授權《經濟》雜志獨家刊登中文譯稿。未經《經濟》雜志社許可，任何人不得轉載、摘錄、引用本文全部或部分內容。